（全民健心网编辑：王志敏）

一、概述

 （一）定义

抑郁障碍（depressive disorder）是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍。临床上主要表现为心境低落、兴趣减退，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。抑郁障碍的典型病程为发作性病程，但临床上有20%-30%的抑郁障碍为慢性病程，这个类型会带来更多的医疗问题，且长期预后更差。抑郁症（major depressive disorder, MDD）是抑郁障碍最常见的类型，表现为单次发作或反复发作，具有较高的复发风险。发作期存在显著的情感、认知和躯体症状，发作间期症状缓解。

最新的流行病学调查显示我国抑郁障碍的终生患病率为6.8%，其中抑郁症的终生患病率为3.4%^［1］。根据2013年全球疾病负担研究的统计，抑郁症已成为全球每个国家伤残调整生命年十大病因中最主要的病因^［2］。

抑郁障碍在躯体疾病患者中很常见，多种躯体疾病与抑郁障碍有很高的共病率^［3］，如冠心病、充血性心力衰竭和糖尿病等。而积极治疗抑郁症状对改善躯体疾病有效^{［4, 5］}。

（二）分类

根据国际疾病与分类第10版（ICD-10），抑郁障碍包括：抑郁发作、复发性抑郁障碍、持续性心境障碍、其他心境障碍、未特定的心境障碍。通常所说的抑郁症包括抑郁发作和复发性抑郁障碍。

二、识别、诊断与鉴别诊断

（一）识别

抑郁症的临床表现包括情绪症状、认知症状和躯体症状3个部分。情绪/心境低落，兴趣减退及愉快感缺失、疲劳感、活力减退或丧失是抑郁症的核心症状，抑郁症状的具体描述见表1。基层卫生工作中，老年患者比例高，而老年期抑郁症患者临床表现有时并不典型，他们对情绪的表述不深刻，常以慢性疼痛在内的各种躯体不适为突出表现，其心境低落、愉快感缺失和兴趣减退的核心症状常被其他主诉掩盖，需仔细鉴别防止误诊^［6］。鉴别点见表1（见原文）。

（二）筛查

全科医师接诊时如发现患者存在持续的心境低落或心烦，并伴有精力体力不佳、失眠、食欲下降等生理症状，或持续存在定位不明确的躯体疼痛或不适症状时，应警惕抑郁症的可能。可以借助抑郁症自评量表来筛检疑似病例，例如患者健康问卷抑郁自评量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）^［7］，见表2（见原文）。采用0-3分的4级评分，总分27分。结果判读及处理：

1.0-4分：没有抑郁。

2.5-9分：轻度抑郁。定期复查PHQ-9，随访观察。

3.10-14分：中度抑郁。制订治疗计划，考虑心理咨询或心理治疗，随访观察，必要时药物治疗。

4.15-19分：中重度抑郁。积极药物治疗和/或心理治疗。

5.20-27分：重度抑郁。立即开始药物治疗，及时转诊至精神卫生医疗机构，并联合心理治疗和/或综合治疗。

（三）诊断标准与诊断流程

1.诊断标准：根据国际疾病与分类第10版（ICD-10），抑郁症的症状学标准里包括3条核心症状及7条其他症状。核心症状：①心境低落；②兴趣和愉快感丧失；③疲劳感、活力减退或丧失。其他症状：①集中注意和注意力降低；②自我评价和自信降低；③自罪观念和无价值感；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降。

当同时存在至少2条核心症状和2条其他症状时，才符合抑郁症的症状学标准。如果符合抑郁症的症状学标准，还需同时满足2周以上的病程标准，并存在对工作、社交有影响的严重程度标准，同时还应排除精神分裂症、双相情感障碍等重性精神疾病和器质性精神障碍以及躯体疾病所致的抑郁症状群，方可诊断抑郁症。

抑郁症按严重程度分为轻、中、重度，见表3（见原文）。

2.诊断流程：抑郁症的诊断流程见图1（见原文）。

（四）常见鉴别诊断

1.焦虑障碍：抑郁障碍与焦虑障碍常共同存在，但两者为不同的临床综合征。抑郁障碍以“情绪低落”为核心，焦虑障碍以“害怕、恐惧、担忧、着急”为核心表现。按照等级诊断原则，达到抑郁障碍诊断标准优先诊断抑郁障碍；若抑郁、焦虑各自达到其诊断标准，没有因果关联时也可以共病诊断。

2.双相情感障碍：双相情感障碍是在抑郁发作的基础上，有过一次及以上的躁狂/轻躁狂发作史。抑郁发作的疾病特征是个体的情感、认知、意志行为的全面“抑制”，双相情感障碍的疾病特征是“不稳定性”。有些抑郁发作患者并不能提供明确的躁狂、轻躁狂发作史，但是具有如下特征：25岁前起病、不典型抑郁症状（如食欲增加、睡眠增加等）、伴焦虑或精神病性症状、有双相情感障碍家族史、抗抑郁药足量足疗程治疗不能缓解等。在这类抑郁症患者的诊治中，要高度关注和定期随访评估躁狂发作的可能性，以及时修正诊断和治疗方案。

3.躯体情况所致抑郁障碍：其基本特征是以突出和持续的抑郁情绪，或几乎所有活动的兴趣或愉快感减低为主要临床相，且抑郁状态是躯体情况直接的生理效应所致。躯体情况病因包括神经系统疾病、内分泌疾病等，如卒中、帕金森病、脑外伤、库欣综合征和甲状腺功能减退症等。其中甲状腺功能减退症导致抑郁症状非常常见。因此，接诊抑郁状态的患者要充分考虑到这些躯体情况的可能性，应进行体格检查，并完善甲状腺功能及其他必要检查。

三、转诊建议

（一）紧急转诊

1.患者目前有明确的自杀计划，比如计划跳楼并去楼顶踩点，囤积了大量的药物，写遗书或网购大量活性炭等；近期已经实施过自杀行为。

2.伴有严重躯体疾病，联合用药可能存在不良反应。

3.服药后出现意识障碍、血压明显升高、大量出汗或肝功能异常等严重药物不良反应。

（二）紧急处置

如果患者目前有强烈的自杀观念，或有明显的自罪自责，应告知家人务必加强看护，防范患者实施自杀行为。如果患者已出现自杀行为，可针对自杀行为做相应处理，比如止血、洗胃等。紧急处置后，应建议立即转诊至精神专科机构。

（三）普通转诊

1. 出现多个抑郁症状，考虑有抑郁症可能，需明确诊断者。

2. 抗抑郁药物规范治疗4周症状改善不明显。

3.出现难以耐受的药物不良反应。

4.伴有人格障碍。

5.伴有多种躯体疾病。

6.治疗依从性差。

7.家庭支持系统差。

四、治疗

（一）治疗原则^［8］

抑郁症的治疗目标在于尽可能早期诊断，及时规范治疗，控制症状，提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，防止复燃及复发。

1.全病程治疗：抑郁症复发率高达50%-85%，其中50%患者的复发在疾病发生后2年内发生^{［9, 10］}。目前倡导全病程治疗，包括急性期、巩固期和维持期治疗。

（1）急性期治疗（8-12周）：控制症状，尽量达到临床治愈（抑郁症状完全消失的时间>2周）与促进功能恢复到病前水平，提高患者生命质量。

（2）巩固期治疗（4-9个月）：在此期间患者病情不稳定，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并强调治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变。

（3）维持期治疗：维持治疗时间的研究尚不充分，目前认为并非所有抑郁症患者均需要维持治疗。对有复发倾向的患者，应该至少维持治疗2-3年，这些患者包括第3次及以上的复发患者、有明显社会心理应激因素的患者、有残留症状、发病年龄早或者有家族史的患者。

2.个体化治疗：应根据临床因素进行个体化选择。考虑药物疗效或不良反应的性别差异选择药物种类；考虑不同年龄患者的代谢差异调整药物剂量；对于有自杀观念的患者避免一次处方大量药物，以防意外；考虑患者既往用药史，优先选择过去药物疗效满意的种类。当患者存在人格、认知、行为等问题，或有较为明显的不良事件时，可以考虑心理治疗，或者在药物治疗基础上联合心理治疗。

3.单一、足量、足疗程用药：通常抗抑郁药尽可能单一使用，并强调足量足疗程治疗。一般药物治疗2-4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，如果患者使用足量药物治疗4-6周无效，换用同类其他药物或作用机制不同的药物可能有效。

（二）治疗方法

1.药物治疗

（1）常用药物：抗抑郁药根据作用机制或化学结构的不同分为以下几类：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）、三环类抗抑郁药（TCAs）和四环类抗抑郁药及单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）等。TCAs、四环类抗抑郁药和MAOIs属传统的第一代抗抑郁药，其他均为新型抗抑郁药，后者在安全性、耐受性和用药方便性方面较前者更有优势，是临床推荐首选的药物，其中SSRIs是最常用的一类。传统的TCAs由于其耐受性和安全性问题，作为二线药物使用。新型抗抑郁药介绍见表4（见原文），传统抗抑郁药和其他抗抑郁药介绍见表5（见原文）。

（2）常见不良反应：抗抑郁药物常见不良反应包括口干、恶心、消化不良、腹泻、失眠、多汗等，往往在服药的前几天明显，随着服药时间延长逐渐减轻。常用抗抑郁药不良反应详见表4、5（见原文）。

（3）严重不良反应：5-羟色胺综合征是神经系统5-羟色胺功能亢进引起的一组症状和体征，有可能危及生命。通常表现为自主神经功能亢进（发热、恶心、腹泻、头痛、颤抖、脸红、出汗、心动过速、呼吸急促、血压改变、瞳孔散大）、精神状态改变（轻躁狂、激越、意识混乱、定向障碍）和神经肌肉异常（肌阵挛、肌强直、震颤、反射亢进、踝阵挛、共济失调）的三联征。出现5-羟色胺综合征时应立即停药，并根据症状对症处理。

（4）撤药综合征：抗抑郁药的撤药综合征通常出现在大约20%的患者中，在服用一段时间的药物后停药或减药时发生。几乎所有种类的抗抑郁药都有可能发生撤药综合征，其发生与使用药物时间较长，药物半衰期较短有关。通常表现为流感样症状、精神症状及神经系统症状（如焦虑、激越、失眠、恶心、呕吐）等。撤药综合征的症状可能被误诊为病情复发。

（5）妊娠期用药：关于怀孕或计划怀孕妇女是否继续服用抗抑郁药物，需要权衡药物治疗对母亲和胎儿的获益与不治疗的风险，并向患者及家属交代清楚。对重度或有严重自杀倾向的患者可以考虑抗抑郁药治疗，目前孕妇使用最多的是SSRIs类药物。研究显示，除帕罗西汀外，孕期使用SSRIs类抗抑郁药并未增加胎儿心脏疾病和死亡风险，但可能增加早产和低体重风险。SNRIs类药物和米氮平可能与发生自然流产有关。美国FDA妊娠期抗抑郁药物使用分类等级见表6（见原文）。如果产后开始使用SSRIs治疗，应避免使用氟西汀，因其活性代谢产物去甲氟西汀更容易通过母乳排泄，半衰期长达1-2周，母乳喂养的婴儿可能有蓄积效应，其他SSRIs类在乳汁中的浓度较低。

（6）老年抑郁症用药：老年抑郁症药物治疗首选SSRIs类，其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，老年患者易于耐受。有报道SSRIs类可能会增加胃肠道出血的风险，特别是在高龄老人以及有明确危险因素者，如有出血病史、接受类固醇或华法林治疗等。高剂量SNRIs类药物可引起血压升高，如使用应注意监测血压变化。米氮平能显著改善睡眠，适用于伴有失眠、焦虑症状的老年患者。对老年人要慎用TCAs类抗抑郁药，因其有明显的抗胆碱能作用及对心脏的毒性作用，不良反应大。老年患者用药起始剂量一般要低于普通成年患者，滴定速度要慢。

（7）共病躯体疾病的抑郁：基层医疗卫生机构常见躯体疾病共病抑郁症，后者会影响躯体疾病的病程。共病时内科用药和精神科用药同时存在，涉及药物间相互作用问题。多数情况下，精神科药物与内科药物相互作用不明显。不论是卒中后抑郁、心血管系统疾病和糖尿病等内分泌系统疾病伴发的抑郁症，药物治疗方面均首先推荐使用SSRIs类药物，尤其是西酞普兰、舍曲林和艾司西酞普兰。SNRIs类药物和米氮平能较好地改善情绪和认知功能，也有较好的治疗效果。卒中后抑郁要慎用帕罗西汀和氟西汀，因为会增加心血管疾病和卒中的风险。文拉法辛会引起剂量依赖性血压升高，使用时应监测血压。

2.心理治疗：心理治疗对于轻中度抑郁症的疗效与抗抑郁药疗效相仿，但对于重度抑郁发作往往不能单独使用，需在药物治疗基础上联合使用。对于抑郁症患者可采用的心理治疗种类较多，常用的主要有支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、动力学心理治疗、人际心理治疗以及婚姻和家庭治疗等。

支持性心理治疗便于在基层医疗卫生机构开展，主要通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等方法帮助患者正确认识和对待自身疾病，使患者能够主动配合治疗。通常由医生或其他专业人员实施。具体包括：

（1）积极倾听：给予患者足够的时间述说问题，通过耐心的倾听，让患者感受到医生对自己的关心和理解。

（2）引导患者觉察自己的情绪，并鼓励患者表达其情绪，以减轻苦恼和心理压抑。

（3）疾病健康教育，使患者客观地认识和了解自身的心理或精神问题，从而积极、乐观面对疾病。

（4）增强患者的信心，鼓励其通过多种方式进行自我调节，帮助患者找到配合常规治疗和保持良好社会功能之间的平衡点。

3.生物物理治疗：近年来有越来越多的研究证实有一些物理治疗措施可以改善抑郁症状并治疗抑郁症，包括改良电抽搐治疗（MECT）、经颅磁刺激治疗、迷走神经刺激治疗、深部脑刺激治疗等。

4. 其他辅助治疗方法：除了上述治疗方法外，还有一些其他方法，如光照治疗、运动疗法、针灸、阅读疗法以及Ω3脂肪酸等。这些方法作为抑郁症的辅助治疗已在临床上开始使用，但目前尚缺乏有力的研究证据。

五、疾病管理

（一）安全风险管理

1.自杀风险管理：既往研究表明抑郁症是导致自杀最常见的精神疾病^［12］。一项在基层医疗机构开展的研究显示，抑郁症患者中21.3%的个体既往有过自杀未遂^［13］。一个人认真考虑自杀时会有以下征兆：表示要杀死自己，说些诸如“我走了没人会想念我”等言辞；寻找杀死自己的办法，如设法获得农药或药物，或上网搜寻结束自己生命的办法；向亲密的家人和朋友告别，赠送有价值的个人财物，或写遗嘱等。

主动询问自杀想法不会引发自杀行为，却往往可以减轻患者的焦虑，让患者感觉得到了理解。与患者讨论自杀想法还能评估自杀的风险，了解阻止患者实施自杀行为的因素，从而把这些保护性因素纳入自杀的防控中来。具体而言，医生应主动评估患者自杀观念和企图，患者计划或准备实施自杀的进度，自杀手段的可用性和致命性，患者实施自杀计划的坚决程度。比如询问患者“你说你每天都生活得很痛苦，你想过放弃吗？”“你会觉得生活没意思吗？想过死吗？”“你想过用自杀的方式来解决这些困难吗？”“你想过哪些自杀的方式？有去做一些准备工作吗？”“你尝试过你提到的这些自杀的方法吗？”“还没去做（自杀），是有什么顾虑和原因吗？”如果评估到有自杀的风险，首先应及时告知其监护人，其次了解患者对自杀结果的实际顾虑，增加阻止患者自杀的因素，并尽快转诊至上级精神卫生医疗机构，不要将有立即自杀风险的患者单独留下。在问诊时，通常把对自杀问题的询问放在最后。

2.药物安全性管理：患者在服药期间，应定期监测血常规（是否存在白细胞减少）、血生化（是否存在肝功能、血脂或尿酸异常等）、电解质（是否存在低钠血症）、心电图（是否存在心动过速、QTc间期延长等）、甲状腺功能（常见甲状腺功能低下）等。

（二）服药依从性管理

服药的前两周是最容易停药的阶段。因为这个阶段，药物的作用没有充分发挥出来，而不良反应可能比较明显，做好疾病宣教在这个阶段非常重要。当患者在服药第1周出现诸如胃肠道反应、困倦、焦虑等不严重的不良反应时，应告知患者这种反应的普遍性及阶段性，给予信心。若服药后不良反应长期存在但程度不重，如出汗、便秘、体重增加等，应与患者讨论这些不良反应对其日常生活的影响，如不明显则继续用药。当不良反应明显时，比如严重的性功能障碍、肝功能异常等，应进一步明确药物与这些问题的关系，必要时尽快减药、换药。在服药一段时间，症状部分或完全消除时，患者往往会担心长期用药可能成瘾，或由于病耻感，觉得吃药就意味着有病，于是自行减药、停药。这是最容易复发的一个阶段，医生应不时询问服药情况，给予针对性宣教，与家属共同做好患者的服药管理。

（三）生活方式管理

抑郁症的治疗目标，除缓解症状预防复发外，还包括消除功能障碍，改善生命质量。对患者的整体生命质量加以评估，询问抑郁症最困扰他们的情况，确定如何调整他们现有的生活活动和娱乐。一般健康行为的促进，如良好的睡眠卫生和减少咖啡的使用，远离烟酒和其他有害物质。对大多数人而言，锻炼有益于健康。经常运动锻炼在提高身体抵抗力的同时，也可以提高心理的承受能力，降低一般人群抑郁症状的发生，对于老年人群和伴发躯体疾病的患者尤其有益，有氧运动还可以一定程度的改善患者的抑郁情绪。

（四）家属健康教育

在治疗过程中，应与患者家属建立密切的合作关系，努力让家属参与进来，最大程度调动患者的支持系统，包括对其宣教抑郁症是一种疾病、自杀风险的评估、药物的规范使用原则、非药物的干预手段、抑郁症可能复发和复发预防的相关知识等，借此让患者得到最全面的干预。

（五）建立和维持良好的医患关系

建立治疗联盟，形成良好的医患关系不仅在疾病管理中至关重要，也是基本治疗措施之一。医生要充分理解和了解患者，营造一种信任和积极的治疗环境，争取使患者能舒畅地表达他们的疑虑和担心。患者对精神科治疗的接受程度、对治疗方式的喜好等都需要在治疗时加以考虑，医生应与患者共同协商选择最有利的治疗方案。

参考文献（略）

（文章全文转载于：中华全科医师杂志）