（全民健心网编辑：朱君）

本文结合一例离异后抑郁女性的认知行为治疗(CBT)案例，探讨针对离异后女性抑郁反应的案例解析和认知行为治疗过程。在对来访者进行完整详细的个案概念化基础上，针对来访者由于离异带来的消极认知的影响、自我贬低和社会歧视等问题开展了15次的系统CBT咨询。结果显示，来访者在《抑郁自评量表》评分由68分减至38分，《总体抑郁水平及干扰程度量表》评分由10分减至5分，最初的治疗目标已经达成。本案例报告提示，“苏格拉底式提问”“认知连续体”和“现实检验”等CBT技术可以与其他技术如格式塔的空椅技术、系统式治疗的四角困境等联合使用，对缓解离异后女性的抑郁情绪以及应对现实困难具有良好的效果。

抑郁障碍是一种常见的心境障碍，个体在情绪、认知、躯体和行为方面发生明显的改变，深度忧愁和失去兴趣是其核心症状。认知行为治疗(Cognitive-BehavioralTherapy，CBT)是抑郁情绪的首选治疗方法[2]。抑郁的成因很多，可发生在不同情况下，对女性来说，离婚后出现抑郁是一种并不少见的现象，CBT对其抑郁是有效果的。 本文结合一例离异后抑郁女性的CBT治疗案例，解析咨询过程和技术策略，以期为婚姻失败后的抑郁女性进行认知行为干预积累更多的临床经验，拓宽CBT的咨询应用范围。   

 背 景  

1.1 个案基本信息 来访者小A，31岁，离异女性，大学毕业后来本市工作，目前和母亲以及4岁的女儿生活在一起。

1.2 第一印象 来访者个子中等，胖瘦适中，主动倾诉问题，交谈自如，主观感觉对咨询师很信任，咨询动机强烈。

1.3 主诉 小A自诉离异后情绪压抑，时常发呆，胸闷，找不到可以倾诉的人，心情压抑、苦闷。  

1.4 来访原因 来访者离异后面对周围的议论时常感到压力很大，担心自己不能胜任即将开始的新工作，对独自承担家庭重担充满惶恐，因此在入职前两天预约了咨询。

1.5 现病史 小A在3个月前协议离婚，离婚后搬离以前居住的房子，带着女儿和母亲单独租房。   小A一边急需找到一份稳定的工作，一边照顾年幼的孩子，还要安抚母亲的情绪。自己独处时经常发呆哭泣，睡眠减少，时有胸闷、堵塞感，常感到身体和床粘在一起，无法动弹。   目前小A已经在工作单位上班，她不希望同事知道自己是离异的，因此尽量回避非必需的社交，除工作之外不和同事交流。   来访者在老家人面前担心亲戚朋友们议论自己离婚，回老家会感到紧张焦虑。   此外，离异之后由于前夫经常事先不通知、不固定时间而来看孩子，有时会滞留在小A现在居住的房子里，引起小A不良的情绪反应。    评估与分析  

2.1 评估与工作诊断 参照DSM-5关于抑郁障碍的诊断标准[6]，小A的情绪问题虽严重程度不符合重度抑郁，但存在抑郁情绪。逐一对照“重性抑郁障碍”诊断标准，小A在A项中有5项，但是不严重，即:一周大部分时间心情都不好;一周偶尔失眠;一周大部分时间感到内疚和自责;一周大部分时间存在注意力不集中或犹豫不决;偶尔有自杀的想法但是自己可以控制。小A在B项中并不符合，她能上班，能照顾孩子，能基本胜任租房、社交等生活适应功能。C项中符合，无某种物质的生理效应或其他躯体疾病。因此根据评估性会谈结果，小A被评估为抑郁症状伴焦虑，低自杀风险，无精神病史，无躁狂症状。   使用《抑郁自评量表》(简称SDS)和《总体抑郁水平及干扰程度量表》[4]作为评估工具。小A在SDS中得分68，符合中度抑郁状态;在《总体抑郁水平及干扰程度量表》中得分10分，关于抑郁体验的选项集中在有时、中度和经常等，符合中度抑郁。

2.2 个案概念化 小A离异后的问题主要表现为三类:(1)觉得自己离婚后低人一等，担心周围的人议论自己，还担心拖累了家人，有自责和内疚的情绪;(2)面对离异后不得不一个人承担生活的重担，认为自己无法应对，紧张焦虑的情绪经常发生;(3)离异之后，前夫总是不打招呼就来看孩子，有时还会借口看孩子滞留在小A居住的房子里，引起小A不良的情绪反应。上述三类问题对应于两个核心信念:“无价值”和“无能”。本案例的认知概念化见图1。  

   目标与计划  

3.1 目标 在个案概念化的基础上，确定小A当前面临的主要问题有： (1)离婚后与前夫的关系处理中存在情绪痛苦和行为失调; (2)上一段婚姻经历给小A造成的心理创伤;   (3)离婚后独立抚养孩子和重新工作带来的心理压力。   针对上述主要问题，咨询师和小A一起商讨并制定了咨询目标：   (1)缓解小A因为前夫的突然联系或到来时产生的不愉快情绪，增强离异后在与前夫的关系中的安全感和掌控感;   (2)减少婚姻失败带来的自责抑郁和低自我评价，提升小A的自尊、自信水平; (3)增强小A独自抚养孩子的信心，提高小A对工作的效能感，更好地适应现实生活环境。  

3.2 咨询计划 总体思路：   咨询师考虑以当前环境中对小A影响较明显的刺激情境作为切入点，引出她的自动化思维，分析导致适应不良的自动思维和不愉快情绪背后的认知偏差，进行认知矫正的咨询工作。与此同时，采用问题解决技术来增加小A面对现实问题的应对能力。在处理婚姻失败带来的心理创伤方面，先用稳定化技术增强小A的现实感，然后使用格式塔的空椅技术[5]、行为治疗的角色扮演技术[1]等帮助小A宣泄情绪、修复创伤。     

 咨询过程   心理咨询频率为每周1次，每次60分钟，共进行了15次面对面会谈。

4.1 第1阶段(第1~3次)   建立关系，收集信息，初步评估和设定基本目标。   在前3次会谈中，咨询师主要收集了小A现阶段的困扰和症状反应，同时评估了小A当前的社会功能损害情况。咨询师了解了她的过往咨询史、症状史和家庭史，开始建立互相信任的咨访关系。   小A的问题可整理成三大类：第一类问题是由于小A在婚姻中受到了很大伤害，对前夫的恨中有自责，有对自己的不满，还有家人因为小A的离婚表现出的痛苦也让小A感到自责等;第二类问题是小A担心不能应对自己和女儿的现实生活以及对未来的合理规划。咨询师在咨询的第一个阶段先同时处理这两类问题;第三类问题是离异后由于前夫经常不跟小A商量就来看孩子，有时还会长时间滞留在小A居住的房子里，引起小A不良的情绪反应，以及回想前夫对自己的消极评价而带来的痛苦。双方根据上述问题分类一起讨论制定了基本的咨询目标。

4.2 第2阶段(第4~6次)   分享个案概念化，采用苏格拉底式提问初步评价自动思维。   通过在具体情境中挖掘相应的自动思维，确认相应的情绪和行为反应，咨询师和小A分享了对她的个案概念化，即：工作中小A对同事的猜疑，怕被同事和亲戚邻居们议论等，其背后的想法是女人离婚是丢脸的，别人会不喜欢她，会欺负她，她因为离婚的身份而自我贬低;一个人独处时会想到现实困难，情绪低落，认为都是因为自己没经营好婚姻导致的，没意识到自己是上一段婚姻的受害者，并不是自己无能造成的;对于自己和孩子的定居城市和孩子的交友问题，也充满了担忧，不相信自己可以独立抚养孩子，认为自己一个人干不了那么多，不能独自应付一切，对不能给孩子提供好的物质条件和情绪状态充满内疚，认为自己一个人的力量坚决不能比两个人的弱。如果她带着孩子生活质量过得还不如离婚前，那就是自己无能和没有价值。   咨询师针对小A明显的适应不良认知，初步教授了苏格拉底式提问，并指导小A学习填写思维改变记录表。比如针对小A歪曲的认知模式——读心术，怀疑领导知道了自己离婚的事情，同事们可能在背后议论自己，引起情绪上的愤怒和郁闷。在寻找支持和反对的证据的过程中，小A发现领导其实很少在公司，对其他人说话也是很仗义和直接了当的风格，领导的这些话并没有特别含义，也不能证明领导从别人那里得知了自己离婚的消息。这样，小A的愤怒和郁闷的强度都降低了。 小A的自我发展水平相对较好，也有很强的咨询动机和合作意愿，在咨询中表现出很好的依从性，能有效完成每周的家庭作业。

4.3 第3阶段(第7~11次) 采用问题解决技术处理现实困难，继续评价自动思维，识别并矫正认知偏差。   咨询师针对小A面临的三类问题开展工作。对小A来说前两类问题的影响是最大的，因此咨询师决定优先并同时处理它们，即第一类问题给小A带来羞耻感和第二类问题给小A带来的对现实的担忧。   第一类问题主要表现有小A不能接受自己对前夫的仇恨和愤怒的情绪，并不能接受自己有报复的想法，厌恶自己是一个心胸狭窄装满仇恨的人，有羞耻和自责感，对此咨询师采用“认知连续体”技术处理小A的“两极化思维”[1]。具体过程如下：   咨询师在纸上画了一条带有刻度的线，最右端的90-100代表“心胸最狭窄的人”，最左端的0-10代表“心胸宽广的人”。先请小A画出自己的状况在线条上的位置，小A第一次把自己标在80分的位置(见图2)[1]。

咨询师启发小A对比其他离异女性，是否存在离异后对前夫有报复行为的现象。小A想到了电视新闻里提到一名报复前夫的女性，向社交媒体发布对前夫不利的资讯，破坏了前夫的声誉。咨询师请小A对这样的女性评分，小A评了60分。咨询师再请小A把自己的表现和电视新闻里报复前夫的女性对比，重新对自己的状况进行评估，小A认为自己只是有一些报复的想法，并没有采取任何实际行为，对一个不久前曾受到很深的伤害的人来说有报复的想法是很正常的，自己比电视媒体里那名女性的报复心少很多，于是第二次小A把自己标在25分的位置。(见图3)  

咨询师通过使用“认知连续体”技术，使小A对自我的负性评价从80分降到了25分。   此外，针对来访者关于在当前居住城市还是回老家买房子的“两难选择”，咨询师采用系统式治疗的“四角困境”技术[3]，帮助来访者从四个不同的组合排列选项中去体验、感受和思考每一种选择，允许自己在不同的选择之间进行移动，而不是强迫自己立即做出决定。在后面的咨询中，来访者报告自己已经成功地解决了买房子的问题，这一成功经验极大地增强了来访者对自己离异后单独抚养孩子的自信。   第二类问题主要表现为小A面对现实问题时常感到自己孤立无援，咨询师选择了小A最关注的买房子的事情，采用“现实检验”技术来处理小A“灾难化”的认知偏差。小A找到一个反对灾难化的例证，她买房子的时候钱不够，亲戚朋友们慷慨解囊，不仅愿意借钱给她，而且还申明不用急着还。这件事情让小A很感动，看到自己背后是有很多力量在支持着的。   最后咨询师着手解决第三类问题，小A每当看到前夫给自己发短信都会很感到不舒服，她的自动化思维有:“我结婚前是一个从容得体的人，现在变得整个人都失去了光彩，都是你害的。没离婚时你骗我打我，现在又老是叫我去会面，肯定不怀好意，你会毁了我。”针对小A“前夫会毁了我”的消极认知，咨询中继续采用苏格拉底式提问寻找“他可以毁了我”和“他毁不了我”的证据，让小A对比“他过去毁我的方式”以及“他现在可以毁我的方式”有什么不同，并思考“就算他真的毁了我，最坏会发生什么?”小A发现最坏的结果是自己抑郁，而抑郁是自己目前可以承受的;而最好的结果是自己慢慢走出来，能在工作中找到存在价值，被周围人认可，慢慢的增加自信。咨询师最后提问“如果你的闺蜜遇到这样的事情，你会怎么跟她说?”小A回答:“他毁不了你，只要你自己相信自己!你其实还是一个很棒的人!”最后，小A关于与前夫关系中的焦虑指数从开始的90分下降到50分。   接下来，咨询师采用“空椅技术”帮助来访者宣泄对前夫长期压抑的愤怒情绪，让她认识到前夫已经伤害她了，这个伤害是无法弥补的，但需要处理这个创伤，用哀悼来处理过去的痛苦并进行告别。  

4.4 第4阶段(第12~15次)   针对中间信念开展矫正信念的工作;制作自我肯定清单，帮助小A建立自信;预防复发和结束。   咨询师通过苏格拉底式提问和现实检验等技术矫正来访者适应不良的中间信念，并构建新的更符合现实的认知。具体见表1:

咨询师鼓励小A对前面咨询中完成的作业进行复习，让她总结并运用所学的技术，在生活和工作中去使用，继续做思维记录练习，配合“自我肯定清单”，强化小A对自身积极优势的发现和肯定，努力成为自己的咨询师。   结束阶段，咨询师与来访者讨论结束咨询之后如果再遇到问题的处理方案，并制作了一张应对卡，具体写出应对策略，尝试独立解决困难。咨询师对小A说，应对策略可以帮助她去发现是什么妨碍了她去应对抑郁反复或解决问题，后续如果遇到新的问题也可以重新来预约咨询。    

讨论与总结  

5.1 咨询效果 通过15次咨询，小A在《抑郁自评量表》的评分由68分减至38分;《总体抑郁水平及干扰程度量表》的评分由10分减至5分，整个咨询效果体现在:   (1)小A认识到婚姻失败不是她的错，她只是因为婚姻中的选择错误导致必须承担这个错误的后果。她现在和婚前一样，依然是一个善良热情、优秀能干的人;   (2)小A买了房子，在新的工作单位得到了领导的赏识，目前自己的收入足够支付家里所有的开销。这些现实中获得的成功经验增强了小A独自抚养孩子的信心，提高了小A对工作的胜任感，现在她已经能很好地适应现实生活环境;   (3)小A因为前夫的联系或突然到来时产生的不愉快情绪得到明显缓解，大部分时候她能做到不回复前夫的短信，不接电话，避开见面。她在与前夫的关系中拥有了一定的安全感和掌控感;即使不得不与对方联系的时候，也会先想好保护自己的方案，对可能出现的不愉快的场面做好预案。 总体来看，小A的咨询目标大部分都达成了。心理咨询并不需要解决完小A所有的问题，而以其社会功能的完善和适应为标准，因此可以结束咨询。

5.2 本案例对实践应用的意义 离异后的抑郁女性常规有采用精神分析和人本主义治疗，或者进行情感咨询。本案例主要探索如何采用CBT关于抑郁的概念化模型，针对小A的具体情况，在方法和技术上有创新，帮助离异后的抑郁女性掌握一些社会生活经验。随着现代社会离婚率日趋增高，离婚后独自抚养孩子的女性也越来越多。本案中小A的经历具有代表性。她从小成长环境相对比较简单，作为独生女，家人对她都比较疼爱，形成了单纯孝顺、容易相信人的个性特点。小A的这种单纯善良、孝顺能干的个性让她在求学和参加工作期间都适应良好，而且得到老师同学、领导和朋友们的喜爱和认同。这样的女性在亲密关系中是不设防的，并且受到家人关于女性在婚姻中必须从一而终的传统观念影响，加上在婚姻中长期遭遇到伴侣的人格贬低或者暴力，很容易把对方给自己的负性评价内化，并且把婚姻失败的原因归咎于自己，陷入自责和抑郁的情绪之中。咨询师需要做的最重要的工作是打破其自我贬低的歪曲认知，才能激发起其潜在的自信，重塑自我价值。   本案例中除了使用常规的CBT技术之外，还采用了格式塔空椅技术、四角困境、角色扮演等来处理小A的愤怒情绪，提高其问题解决能力。从现实结果来看，不同流派的技术整合是可行的和有效的。   致谢及伦理声明:本案例报告已征得来访者本人签署知情同意书，同意在相关专业期刊上发表，特此致谢!

本文节选自《心理咨询理论与实践》