（全民健心网编辑：王志敏）

有这么一群孩子，他们不和别人对视，不理会别人的呼唤，不会用完整的语句表达自己的想法，就像是童话里的小王子，独自生活在自己的星球上。他们被称为“来自星星的孩子”，在遥远的地方孤独地闪烁着。事实上，这些“星星的孩子”并不存在于美丽的童话故事中，他们可能就生活在我们身边，他们也不是小王子，只是得了一种叫做孤独症的病。

一、孤独症是什么？

孤独症谱系障碍(Autism spectrum disorder，ASD)又称孤独症、自闭症，是一种广泛性的神经发育障碍。孤独症的核心特征是社交障碍、语言交流障碍、限制性兴趣和重复刻板的行为模式以及非典型的感觉反应(Catherine Lord, Elsabbagh, Baird, & Veenstra-Vanderweele, 2018)。它是目前世界上患病人数增长最快的严重疾病之一。美国疾病控制与预防中心(CDC)调查结果显示，2019年被确诊的儿童估计百分比比以前的报告高约1.7%，即59名8岁儿童中有1名被确诊为孤独症。孤独症还伴随着许多的并发症，双重精神或神经紊乱是常见的并发症,其中多动和注意力障碍（比如注意力缺陷障碍(ADHD)）；焦虑、抑郁和癫痫也是比较常见的并发症(C. Lord et al., 2020)。

孤独症的病因虽然至今没有明确的定论，但是一些可能的致病因素已经被发现（见图1）(C. Lord et al., 2020)。图1a中列举了目前已经有证据支持的致病因素：新生儿缺氧、妊娠期糖尿病、孕期丙戊酸盐的使用、产妇（≥40years）和父亲年龄过大（≥50years）以及较短的怀孕间隔（<12months）都有可能增加患病风险。其中，已有一个确诊孤独症的孩子、早产、妊娠期体重增加、叶酸摄入量缺乏(保护性)是比较主要的致病因素。

图1 b中列举的产前接触杀虫剂、自身免疫性疾病家族史、夏季出生和空气污染暴露作为孤独症的致病因素缺乏足够的证据支持。而c图中的胎膜早破、妊娠期高血压疾病、产前吸烟、剖腹产等假设致病因素并没有证据支持。从这些致病因素中我们可以了解到孕前和产前的预防对降低孤独症的患病风险是非常必要和有意义的。

图1 孤独症的致病因素

(C. Lord et al., 2020)

孤独症具有极高的致残率，对患者的身心健康都有巨大的危害。与此同时，它不仅给家庭带来了巨大的心理和经济负担，也给社会带来了严重的经济负担。值得庆幸的是，人们对于孤独症的认识也在逐步的增加。2007年12月，联合国大会通过决议，从2008年起，每年的4月2日被定为“世界提高自闭症意识日”，一般简称为世界自闭症（孤独症）日，呼吁人们提高对自闭症的关注。

二、孤独症早期筛查的重要性

虽然对于孤独症的治疗没有特效药，但是通过心理和行为干预可以改善患者的特定行为（共同注意、语言能力和社会参与），并且这些行为可能影响患者的进一步发展，减轻症状的严重程度(C. Lord et al., 2020)。看到这里很多人会有一个疑问，什么时候对孤独症患者进行干预最好呢？答案是多早都不算早。

儿童从出生到两岁时突触密度快速增加，两岁时的突触密度甚至高于成人（见图2）。这种细胞和细胞之间的联系保证了大脑功能的正常。随着年龄的增长突触经过不断地修剪，从而保留大脑正常功能所需要的突触连接。同时外界环境的刺激也是神经系统发育的必要条件。这种大脑的可塑性和儿童发展的巨大潜力使得对孤独症患者的干预变得越早越好(Koegel, Koegel, Ashbaugh, & Bradshaw, 2014)。而干预的前提是确诊，这也就是说要想尽早干预就需要尽早诊断。目前孤独症早期诊断年龄比较认可的是在2岁左右诊断(Chawarska, Klin, Paul, & Volkmar, 2007)。

图2 大脑神经元与突触发育情况

(Conel,1975)

三、如何进行孤独症的早期鉴别呢？

就像看病要告诉医生症状一样，想要做到孤独症的早期诊断，就要找到相应症状。孩子从出生开始在玩耍、学习、说话、行为和动作等方面应达到年龄相对应的里程碑（见图3）。当孩子到了能够说话的年龄仍然不能开口说话，不愿意与别人进行眼神交流，喊他的名字也无动于衷时，我们不能一味的相信所谓的“贵人语迟”，孩子比较内向的说法。异常的发育状况伴随的可能是发育缺陷。从这方面来说，对孩子进行发育筛查，检查他们的发展是否达到了年龄的里程碑意义重大。

图3 婴幼儿发育里程碑

（根据美国疾控中心发布的发育里程碑整理）

美国儿科学会建议在对儿童进行发育筛查时应该注意以下几点：

（1） 儿童发育筛查的关键年龄为：9、18、24或30个月。当儿童处于这几个年龄段时应该由专业的医生使用经过验证的标准化工具筛查儿童的一般发育情况。

（2）儿童孤独症筛查的关键年龄为：18个月或24个月。孤独症诊断观察量表（ADOS-2）是目前比较认可的孤独症早期筛查工具。

（3）父母、兄弟姐妹以及其他家庭成员患有孤独症的高风险儿童应该进行额外的筛查。

（4）由于产妇及父亲年龄较大、早产、出生体重过轻而有较高发展问题风险的儿童应该着重进行发育筛查。

除了由专业医生进行的发育筛查和孤独症筛查以外，在日常生活中父母及儿童的照料者也可以通过对照儿童心理行为发育问题预警征象筛查表来检查孩子的行为表现，如果出现预警征象就应该引起注意(陈珊, 2017)。

儿童发育问题预警征象筛查表(陈珊, 2017)

除了易于观察的行为指标外，还可以借助一些先进的技术作为辅助对孤独症风险儿童（有一个哥哥/姐姐确诊了孤独症）进行更早、更为客观的鉴别。

1、眼动技术

眼动指标虽然是行为指标，但是相对于其他行为指标来说可以通过仪器早期测得。对于孤独症患儿来说，眼神注视异常是常见的行为表现之一，在孤独症的早期鉴别和诊断方面起着关键作用。

出生时患儿对社会性刺激的视觉注意力是正常的，但在出生后6个月内下降。2-6个月时，孤独症患儿就表现出了与正常儿童不同的注视模式(Jones & Klin, 2013)。他们对社会场景、人（包括面部）尤其是眼睛的注视时间较短，而对于嘴巴的注视时间较长(Jones, Carr, & Klin, 2008；Klin & Jones, 2008；He et al., 2019；Chawarska, Macari, & Shic, 2012；Chawarska, Macari, & Shic, 2013)。随着年龄的增加，这种症状更加明显。这在一定程度上可以解释孤独症患儿的社会注意缺陷。

值得注意的，使用眼动技术测量孤独症患儿的注意脱离（注意转移）能力时，发现7个月时的注意脱离与后来的诊断结果没有明显的联系。然而，13个月时较长的注意脱离潜伏期可以预测3岁时的诊断结果(Bedford et al., 2014；Elsabbagh et al., 2013)。有的研究支持7个月时更长的视觉定向延迟可以预测2岁时表现出来的孤独症症状(Elison et al., 2013)。因此，将注意脱离能力作为孤独症的预测因子时应该谨慎使用。

孤独症患儿的语言障碍可能是由异常的注视模式和无法整合视听信息导致的。整合视听信息是一种对语言发展很重要的技能。孤独症患儿在7个月时表现出了视听信息整合方面的困难(Guiraud et al., 2012)。14个月大时更偏爱注视动态几何图片而不是社会性图片，这种注视模式也与更严重的语言级社交障碍有关(Pierce, Conant, Hazin, Stoner, & Desmond, 2011)。如果一个幼童将69%以上的时间花在注视几何图形上，那么将这个幼童准确归类为孤独症的积极预测值为100%。

总而言之，注视面部和眼睛时间短、注视眼睛时间随年龄增长递减、注视追随时间短、注视重复物理性刺激时间长、视觉搜索优势及注意解除困难均可以作为孤独症的预测指标。

2、神经影像技术

功能性和解剖性神经影像学研究均表明，神经影像学特征可以预测孤独症诊断前的早期症状。

（1）功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging, fMRI）

fMRI通过检测大脑血氧饱和水平从而得到大脑各个部位神经元的激活程度，具有较高的时间和空间分辨率（能达到1s左右）。fMRI早期筛选孤独症的灵敏度高，准确率和特异度能达到80%左右(Emerson et al., 2017；Bernas, Aldenkamp, & Zinger, 2018)。

大脑功能连接的早期差异有助于预测6个月大时孤独症的诊断，这早于行为特征的定义。对6个月大的高孤独症风险婴儿进行fMRI检查，可以准确地预测24个月大时的诊断结果(Emerson et al., 2017)。并且6个月大的婴儿在社交行为、语言、运动发育和重复性行为等方面的得分与24个月大的婴儿的大脑功能联系被定义为自闭症谱系障碍的共同特征。

孤独症风险儿童1-2个月时在静息状态下听母语语音时表现出更多的噪音和运动的随机性。9-10个月大时听到母语语音时噪音-信号比降低，并且头部运动的对称性增强(Denisova & Zhao, 2017；Denisova, 2019)。睡眠状态中两侧大脑半球额下回、颞上回神经元同步性活动明显异常。顶叶下部和皮质扣带回区域的网络功能连接以及中央前回不同功能区的连接强度都较正常儿童弱，减弱程度与症状严重程度呈正相关(Funakoshi et al., 2016)。

（2）结构磁共振成像( structural magnetic resonance imaging，sMRI)

 这是一种以人体不同组织的弛豫时间(包括T1和T2) 固定且存在差异为原理，利用原子核在磁场内共振所产生的信号经重建成像，是一种非损伤性医学成像技术。利用MRI检测颅脑发现，12个月和24个月时婴儿大脑体积增大，可以预测在24个月或更晚(平均年龄为32.5个月)孤独症的诊断。皮质表面积的过度增长导致了脑容量过度增加，皮质表面积增长主要在左/右枕中回,右侧楔叶区和右侧舌回区(见图4)。大脑体积的增大与孤独症的社会缺陷和严重程度有关(Hazlett et al., 2017)。

图4 高风险孤独患者6 ~ 12个月时，皮质表面积明显扩大

(Hazlett et al., 2017)

3、事件相关电位技术（ERP）

随着神经电生理学的发展，ERP技术已被广泛应用，并且在辅助诊断、鉴别诊断以及对治疗效果进行评定方面发挥着很大的作用。大量的研究表明孤独症患者的事件相关电位成分与正常人之间存在差异。由于神经心理学认为其功能障碍在大脑存在特异的神经环路及代偿机制，ERP的异常与行为学测量指标性比，对反应大脑皮层感觉加工及高级认知功能的异常更加敏感。

缺乏对自己名字的反应性(定向性)是孤独症患儿的最早迹象之一。正常儿童在5个月时就对自己的名字表现出增强的ERP，高风险儿童对自己的名字表现出额叶反应减弱，在12个月以后（大脑额叶快速发展的阶段）表现的最明显(Arslan et al., 2020)。对自己的名字异常的反应可以预测之后孤独症的诊断。语言障碍作为孤独症的核心特征，经常伴有非典型神经偏侧化。在生命的第一年中，非典型的言语偏侧化可能是孤独症内表型，有助于区分孤独症的亚型。

孤独症患儿早期视觉处理异常是早期特征之一，目前主要集中在眼睛注视方向、面部和物体三种刺激。6-10个月婴儿注视眼睛朝向或远离的面孔时引起的枕部P400潜伏期较长，持续时间短（图5）(Elsabbagh et al., 2012；Elsabbagh et al., 2009)。P400成分和N290成分对婴儿的面部处理敏感。与正常儿童不同，10个月大的高风险儿童P400和N290成分对物体的反应都比对面孔的反应速度快，左右半球的不对称性也较正常儿童低（图6）(McCleery, Akshoomoff, Dobkins, & Carver, 2009)。异常的ERP成分特征与36个月时的孤独症诊断有关，揭示了孤独症在发育在早期的潜在内表型。

图5 眼睛注视方向不同时的ERP成分的特征

(Elsabbagh et al., 2009)

图6 高低风险儿童对物体/面孔的N290和P400成分差异

(McCleery, Akshoomoff, Dobkins, & Carver, 2009)

生物指标的测量以及新兴仪器、技术的使用虽然较为客观，但是由于研究结果有一定的争议，因此在进行孤独症的早期鉴别时应该谨慎。

四、我们能做些什么？

1、了解孩子的发展里程碑和孤独症的核心症状。

2、注意观察孩子的日常行为表现。

3、发现孩子的异常行为表现及时让专业医生进行筛查，不盲听盲信。

4、敏感但不过度敏感，区分发育迟缓和发育异常，不要过分恐慌。

5、多给与孩子支持性的情绪情感、语言和非语言的输出。

让我们行动起来，一起早日发现这些来自“星星的孩子”，倾听他们的声音，让他们不再孤独。

（文章全文转载于：认知与发展心理研究室党支部 作者：杨运梅、李晶）