01概述：

个体上存在两种或以上不同身份或人格状态

与童年创伤密切相关

心理治疗是目前最主要的治疗方法

病程常表现为：波动性、慢性和反复发作性

02疾病定义：

多重人格学术上叫分离性身份障碍，又称为多重人格障碍等，表现为身份的瓦解，出现两个或更多的相互独立的人格状态，把明显的自我感及主体感的中断。

每种人格状态均有其独特的体验、直觉、构想的模式以及与自我身份环境相关的模式，至少有两种独立的人格反复的取得个体的意识及与他人环、境的交流功能的执行控制权，包括日常生活具体方面的表现或对特定情境的反应。

人格状态的改变通常会出现严重的遗忘症，不能用简单的健忘来解释。

流行病学：

人群中分离性身份障碍的患病率大约为2%，女性多见。

03病因：

分离性身份障碍是一种个体身上存在两种或两种以上的不同的身份或人格状态的精神障碍。一般认为与童年创伤成长过程中防御能力的习得、不良环境、分离性素质、缺乏外部支持等有关。

基本病因：

1童年创伤

分离性身份障碍

是创伤后应激障碍的一种复杂、慢性的形式，几乎所有该病患者都有童年创伤的体验，可能包括忽视、躯体被虐待、性虐待等。这种创伤一般在5岁之前，使患者产生了分裂和分离的防御方式，通过保留自身好的客体分离去除不相容的感受或认识，造成意识状态的改变，以此来去除某种事件或情景。

2成长过程中学习到防御能力

因为之前的创伤导致患者产生了精神分裂和人格分离的防御方式，反复应用后慢慢善于用于这种防御能力解決冲突。

3不良环境

童年时期，因长期处于被虐待的环境，或得不到应有的关心爱护，破坏了儿童的安全依恋，缺乏培养自我防御策略的行为模板，在应对人际侵犯与内心自责时存在困难。长此以往慢慢形成了分离性障碍。

4分离性素质

某些人群因某些遗传因素，具有神经特质异常，包括无法在意识中将个人的记忆、知觉和身份统一，易导致多重人格障碍发生。具体病因目前还不清楚。

04症状：

患者主要表现为存在两种或更多种完全不同的身份状态。在一个人身上先后或交替出现可能会伴发幻觉等表现。

典型症状：

• 主要表现为患者个体内存在两个或两个以上独特的人格，每一个人格在不同特定的时间阶段先后或交替出现，表现出不同的身份状态。

。患者突然失去了自己往事的全部记忆，对原来的身份无法识别，而以另一种身份进行日常活动。

• 每种人格状态可有不同的个人经历、自我形象、身份和独立的名宇。

•各个身份之间并不能意识到其他身份的存在，只是在另一身份活动时，该身份;感到好像失去了一段时间的存在。

• 从一种身份向另一种身份的转换常常是突然的，通常只需要几秒钟，偶尔也会是逐渐转变。这些身份侧面的表现常常截然不同，却是代表了患者身份中不能整合的各个方面。人格转换可由联想或特殊生活事件促发发。

•有些患者会有幻觉。

伴随症状：

患者常常伴有抑郁心境，一些分离性身份障碍的患者同时符合抑郁症的诊断标准。

患者常常有频繁、快速的情绪波动，但常由创伤后和分离症状所引起。有些患者可能出现创伤后应激障碍(PTSD）相关的症状如焦虑、睡眠障碍、烦躁不安、心境障碍等症状。

05就医

当家属发现患者出现两种或以上的人格状态，可能有忘记个人信息等行为时，应及时就医。

就诊时医生可能会问如下问题，患者或家属可提前准备好相关问题进行回答：

•有哪些症状；

•什么时候第一次注意到这些症状；

•是否有不记得的时间段；

•是否觉得自己的大脑中住着一个以上的人，或者也许有很多人;

•是小时候受到身体虐待或忽视的吗；

•童年时期是不是有看到其他家人受到虐待；

•目前是否正在接受其他任何疾病的治疗，包括精神疾病。

医生通过详细询问患者的情绪变化、异常行为等症状，心理测试等相关检查，由结果综合诊断。

诊断标准

DSM-5中的诊断标准如下：

。存在两个或更多以截然不同的人格状态为特征的身份瓦解，这可能在某些文化中被描述为一种附体体验。身份的瓦解涉及明显的自我感知和自我控制感的中断，伴随与情感、行为、意识、记忆、感知、认知和(或）感觉运动功能有关的改变。这些体征和症状可以被他人 观察或由个体报告。

•回忆日常事件、重要的个人信息和/或创伤事件时，存在反复的空隙，它们与普通的健忘不一致。

。这些症状引|起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

•该障碍并非一个广义的可接受的文化或宗教实践的一部分。

•这些症状不能归因于某种物质的生理效应（例如，在酒精中毒过程中的一过性黑懞或混乱行为）或其他躯体疾病（例如，癫痫的复杂部分性发作）

注：对于儿童，这些症状不能更好地用假想玩伴或其他幻想的游戏来解释。

就诊科室：精神科、心理科

相关检查：

实验室检查：血常规肝肾功能。医生用于大致了解患者，目前身体状况以及有无特殊疾病等。

特殊检查：临床医生评估量表分离状态量表(CADSS) 是临床医生用来评估分离性身份识别障碍的常见量表。CADDS看用于评估三种分离性障碍症状：遗忘、人格解体和现实感丧失。

自评量表

对对于分离性身份识别障碍的测评，目前有六种自评量表，分别为：分离体验量表 (DES)、分离问卷(DIS-Q）、分离体验问卷(QED）、躯体形式分离问卷-20 (SDQ-20）、分离多维量表(MID） 和分离综合量表(MDI)，有助于医生理解患者的人格结构，也能对症状进行评估。

06鉴别诊断

本病须与其他导致精神异常状态的疾病鉴别，医生将从多个方面进行详细检查进行判断。

重性抑郁障碍

有分离性身份障碍的个体经常伴有抑郁，他们的症状看起来符合重性抑郁发作的诊断标准。详细的评估表明，在一些案例中，该抑郁不符合重性抑郁障碍的全部诊断标准。

在有分离性身份障碍的个体中，伴随的抑郁表现通常有一个重要特征：抑郁心境和认知是波动的，这是由于，他们能在某些身份状态中体验到抑郁心境，但是在其他身份状态中却体验不到。

双相障碍

人格状态转换所致情绪改变的分离性身份障碍患者可表现为抑郁或出现躁狂的特征，如性欲亢进或攻击性。如果这些心境状态持续不超过数小时且突然发生突然终止，通常是对环境刺激的反应，则更可能诊断为分离性身份识别障碍双相障碍患者通常不会在数秒钟内从抑郁转换为躁狂，但这也可能为分离性身份识别障碍患者发生为状态改变的特征。

精神病性障碍

分离性身份障碍可能与精神分裂症或其他精神病性障碍相混淆。

分离性身份障碍者可能报告有幻觉，他们通常与创伤和分离性因素有关，例如部分闪回。分离性身份障碍的个体体验这些症状是由于交替的身份所致，这些现象不能用妄想来解释。

物质、药物所致的障碍

酒精或其他药物中毒可导致遗忘发作，研究发现大麻、致幻药和摇头丸可诱发人格解体。全面评估患者物质使用滥用及依赖，有助于区别这些原因所致的分离与分离性身份识别障碍。

07治疗：

分离性身份障碍以心理咨询治疗为主，药物治疗仅用于治疗分离性身份识别障碍患者的抑郁焦虑等。

一般治疗：

保证患者对护理人员的信任，建立良好的医患关系才能积极配合治疗。医生会疏导患者的情绪，指导患者养成良好的作息规律，休息与劳动相结合。

心理治疗：

是目前治疗分离性身份识别障碍的主要方法，目标是整合分离了的人格状态，通过心理治疗，可以治愈相当一部分患者。

治疗步骤：

确定心理治疗；

初步的干预；病史收集；创伤的处理；走向整合、解决；整合、解决；学习新的应对技巧；巩固所取得的成绩和疗效；随访。

治疗的技术：

谈通

指的是把整个人格系统作为一个整体来与之交谈。用这种方式，可以使患者意识的任何一部分及所有部分都能够在听，鼓励尽可能多的相关意识部分来倾听。

绘图

要求处于主要控制地位的人格，把自己的名字写在一张纸的中问，并邀请其他的人格写下自己的名字。这一方法反复使用可以不断发现一些新的人格。

日记

每天20~30分钟以自由联想的方式写日记，可以使不同人格间有更多的交流。

催眠

催眠可诱发分离状态，便于接近分离的人格。治疗师可以教患者用这种方法来控制分离状态。催眠缓和了创伤工作，帮助患者缓解焦虑。

宣泄

宣泄的人格通常是孩子，在反复宣泄后，该替身会停止退行和受惊的行为。治疗师常用抚摸和言语来安慰这个宣泄着的孩子，缓和其极度的痛苦，提供安全感。

整合/解决

指多个人格间相互的理解与认同。如果患者不对自己其他人格接纳，一味的否认来逃避过去的痛苦经历，那么多个人格之间可能产生巨大的冲突，甚至互相伤害。

修通

患者为幸免于可怕的创伤经历，发展出多种人格状态，成功地帮助了患者。当患者接受治疗后，有能力觉察这些极端的应对策略的无效性，能够面对原来难以接受的记忆和情感，分离的人格状态的存在则不再必要了。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

药物治疗仅用于治疗分离性身份识别障碍患者的抑郁、焦虑等。以下药物治疗方案需由精神科医生综合评估，在医生的指导下进行。

抗抑郁药

选择性5-HT再摄取抑制剂

如氟西汀、舍曲林、西酞普兰等。

•目前一线抗抑郁药物。

•可治疗和改善患者抑郁、焦虑症状。

•不良反应主要有胃肠道反应、眩晕、头痛、乏力、震颤等，

5-HT与去甲肾上腺素再摄取抑制剂

如文拉法辛，度洛西汀等。

•适用于伴有身体疼痛等症状的患者。

• 可改善患者抑郁、焦虑状态。

•度洛西汀可治疗老年抑郁症及广泛性焦虑障碍，作用起效快、治愈率高。

•度洛西汀不良反应主要是胃肠道反应、头晕、失眠等，文法拉辛可引（起剂量依赖性高血压。去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药物如米氮平。

。对重度抑郁和明显焦虑、激越的患者疗效明显且起效较快，对患者的食欲和睡眠改善明显。

•常见不良反应是过度镇静、体重增加、头晕、便秘、多梦等。

抗焦虑药

苯二氮䓬类药有劳拉西洋、氯硝西洋、地西洋。具有明确的抗焦虑、镇静、催眠等作用，安全性高，被广泛使用。

•劳拉西泮：作用时间短，半衰期为10~20小时。

•氯硝西泮：作用时间长，半衰期18~50小时。

•地西泮：作用时间长，半衰期20~70小时。

短效药作用快而短，一天可以多次使用，缺点是作用时问短，比长效药容易形成耐药性和依赖。长效药作用时间长，

一天1~2次用药，缺点是药理作用时间长，较多出现镇静、嗜睡、乏力等不良反应。

非苯二氮䓬类药

5-HT4受体部分激动剂（丁螺环酮）。

•适用于焦虑障碍、抑郁焦虑混合状态和难治性抑郁。

• 优点是安全性高，不具有镇静催眠作用和药物依赖，对神经内分泌功能没有影响，不产生性功能障碍和肥胖。

•常见头晕、头痛、兴奋、恶心、失眠等不良反应。

08预后

一般而言，医生会把分离性身份障碍当成一种复杂的、慢性的、与创伤相关的疾病来治疗。对重度患者而

言，治疗可能需持续数年之久。

部分患者的多个人格可以完成人格整合，形成统一完整的人格。也有部分患者无法得到康复，持续接受治

疗，甚至需要反复住院。国外的研究表明，大多数患者都可以从正确的治疗中获益。

并发症：

分离性身份识别障碍的患者发生以下相关疾病及事件的风险增加：

自残或者自杀思想和行为；性功能障碍；抑郁症；焦虑症；创伤后应急障碍；睡眠障碍，包括噩梦失眠和梦游。

09日常

该病的日常生活管理，重在家庭及自我心理治疗，家长应给予孩子充分关爱，让孩子拥有安全感，减少童年创伤，帮助孩子习得应对压力的有效策略，预防该病的发生。

饮食管理

•注意饮食卫生：饮食方面平时要注意卫生，饭后漱口，不吃剩饭剩菜，不吃生冷凉菜。营养均衡：应在专业医生或营养师的指导下均衡饮食。

•低盐饮食：尽量避免方便食品、快餐，少食用酱菜类等含盐过多的食品，减少每天摄入的钠量。

•多吃高蛋白、维生素以及含铁高的食物，以增强身体提抗力。

生活方式管理

。保持良好的情绪：既有利于提升生活质量，又可促进治疗的效果和改善预后。

•保持生活规律：病情稳定和好转后，规律的作息有利于身体的恢复。

•戒烟、限酒等。

日常病情监测

•按照医生医嘱定期复诊；

•家属应密切关注患者是否有自杀、自残倾向等，以避免悲剧发生。

特殊注意事项

超过70%的有分离性身份障碍的门诊患者曾经企图自杀，其他自残行为也时有发生。当个体对过去的自杀行为变得遗忘，或当前身份不想自杀，

•也没觉察到其他分离身份想自杀时，自杀风险评估可能变得较为复杂。

10预防

该病的病因不是十分明确，没有明确的预防方式，可以做的是注意适当减轻压力，保持精神乐观，强化家庭教育，在儿童时期给于孩子足够的包容、关爱。

温馨提示：

此知识仅作科普使用，不能替代专业诊疗意见，具体决策请遵医嘱！