一、概述

• 一种反复持久出现的强迫观念或强迫行为
• 反复出现的刻板行为或者仪式动作
• 明知道这些观念或动作无意义，却无法控制
• 病因复杂，表现形式多样，病程迁延

（一）疾病定义

强迫症是一种较为常见的精神疾病，以反复出现的强迫观念、强迫冲动或强迫行为等为主要表现。多数患者认为这些观念和行为不必要或不正常，违反了自己的意愿，但无法摆脱，为此深感焦虑和痛苦。

（二）流行病学 

世界范围内强迫症终生患病率为0.8%~3.0%，我国强迫症患病率较低，据最新调查数据显示，国内强迫症患病率是1.63%。

强迫症平均发病年龄为20岁，约有2/3患者症状起病于25岁前，只有少数患者起病于35岁后。女性患病率要稍高于男性。

易患强迫症人群包括：

• 父母、同胞姐妹、子女患有强迫症者。
• 儿童期经历过创伤性生活事件者，例如性侵、虐待等。
• 平时做事要求完美、墨守成规，性格固执、拘泥细节，生活琐事也要“程序化”的强迫性人格者。
• 长期过度从事高强度脑力工作或生活压力大者。  

二、病因 

强迫症是一种多维度、多因素疾病，人格特质、遗传因素、心理环境等因素均在其发病过程中发挥作用。

（一）基本病因

1.遗传因素

强迫症与遗传的关系密切，具有明显的家族聚集现象。强迫症患者的父母、同胞、子女具有较高的患病率，是普通人群的4倍；同卵双胞胎的同时患病的几率高达65%~85%，而异卵双胞胎则为15%~45%。

2.神经生物学基础

强迫症患者有特定的神经解剖学基础，其眶额皮质-纹状体-丘脑环路发生病变，表现出强迫性思维。此外，强迫症的发生还与5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）和谷氨酸这三种神经递质的功能异常有关。

3.人格特质 

研究发现，约2/3的强迫症患者病前就有强迫性人格，通常表现为：做事要求完美无缺，按部就班，墨守成规，有条不紊；对自己要求极为严格，难以通融，固执而灵活性差；常有不安全感，为人处事唯恐发生疏忽或差错，经常检查或反思自己的行为是否正确；拘泥细节，甚至生活琐事也要程序化。

（二）诱发因素

1.负性情绪与生活事件

负性情绪与生活事件常常是强迫症发病的导火索，如生活环境的变迁，人际关系不佳，责任加重，家庭不和、亲人逝世和突然的惊吓等。

2.压力

压力使人容易恐惧、焦虑，强迫自己做某些固定事物，比如固定思维、行为模式来缓冲压力。

三、症状

强迫症的表现主要有两个方面：强迫观念和强迫行为。

每位患者的病情不同，严重程度差异很大。一些患者可能仅表现为每天会花1~3小时实施重复行为，如反复洗手和检查；而有些患者则会出现持续的、顽固的侵入性思维或难以控制的强迫行为，导致社会功能丧失。

（一）典型症状

强迫可涉及到心理活动的各个方面，包括感知觉、注意、记忆、思维、情感、动作和行为，以及人际关系等。其基本症状包括强迫观念和强迫行为。

1.强迫思维

指反复出现在脑海里的某些不需要的或闯入性想法、怀疑、或冲动等。患者知道这些是没有现实意义的，想要试图忽略、压制或用其他思想、动作来对抗它，但无法摆脱，因而苦恼和焦虑。常见的强迫思维有以下几种表现。

（1）强迫怀疑

对自己言行的正确性反复怀疑，以至于要反复核实，明知道毫无必要，但无法克制，如，出门时会反复检查是否关好门窗，即使一遍一遍回家确认，还是觉得没关好；怀疑自己刚刚是否说错话，并且反复思考对他人造成哪些伤害等。

（2）强迫性穷思竭虑

明知毫无意义，却无法克制，反复思考一些无意义的事，如，为什么太阳是圆的，不是方的；为什么1加1等于2不等于3等问题。

（3）强迫联想

脑海中听到或看到某一观念或一句话，便自然而然地想到一些令人不快的事情，如，看到下雨就想到水灾；看到钞票就想到上面布满了细菌；看到有人抽烟就想到大火等。

（4）强迫对立观念

看到一句话或脑中出现一个念头时，便不由自主地联想到相反的词句或观念。如想起“和平”，马上联想到“战争”；看到“可爱”，脑中立即出现“恶心”等。

（5）强迫回忆

脑海中不由自主地反复出现经历过的事情，而且无法摆脱，给生活带来许多困扰。有的患者在强迫回忆时，如果被打断，还会从头再回忆一次。

（6）强迫意向

有一种强烈的冲动想法，要去做某种违背自己意愿的事情，但实际上不会转变为行为，如，站在高处，就有想要跳下去的冲动，虽然能控制自己不会真的跳下去，但却难以克制这个想法；走在路上就想撞向行驶的汽车，并且能想象到出车祸的场面等。

2.强迫行为

指重复的行为或者心理活动，常在强迫思维之后出现，或受其所驱使。患者的强迫行为多为非自愿的，但又很少被克制。常见于以下的几种表现。

（1）强迫检查

为减轻强迫性怀疑而采取的措施，如，因怀疑自己是否忘记关门窗、电源、天然气等而反复检查。病情严重者，可能检查数十遍也无法安心，虽然知道没有必要，但还是无法克制自己重复检查。

（2）强迫清洗

为了消除对脏物或细菌污染的担心，而反复洗手、洗澡或清洁屋子等行为，而且这种清洗往往要遵循一定的程序进行。

（3）强迫询问

因不能相信自己的所见所闻，为了消除这种怀疑所带来的焦虑，常反复询问他人给予解释或保证。如反复询问他人自己是否说错话，有无做错事等。

（4）强迫计数

对数字产生了强迫观念，整日沉浸在无意义的计数动作中，如计数路人、偶然碰到的电话号码、汽车牌号都要反复背下来，或反复不断地数楼梯、楼层等，明知浪费了很多时间但无法控制自己。

（5）强迫性仪式动作

为减轻或防止强迫观念引起的焦虑而采取的动作。如，进门一定要先迈左脚；鞋子要头朝东摆放；每天必须10点上床睡觉等。

（二）伴随症状

伴随着强迫思维或行为，患者因焦虑和不安还会出现其他表现。

1.回避行为

为了减轻焦虑，患者通常会回避诱发强迫思维或强迫行为的人、地点和事物，做事变得犹豫不决，行动迟缓。随着病情发展，回避行为可能变成最受关注的症状。

2.强迫情绪

强迫思维或行为可以引起患者较大的情绪反应，如焦虑、抑郁及恐惧，影响到日常生活，如，工作效率降低、生活质量下降、回避某些环境和情景等，甚至强迫他人顺从自己的强迫表现而干扰他人生活。

3.抽动症状

儿童青少年起病的强迫症患者中，常合并存在抽动等肌肉运动异常表现，包括发声抽动、局部肌肉或肢体的抽动以及不自主重复行为，如鼓掌或抚摸某物品等。患者一般在抽动之前会出现局部躯体不适感，且抽动后可缓解。

4.其他

强迫洗手的患者，双手皮肤的角质层因长期反复清洗会受到损伤；强迫性抠、挖、拔毛动作的患者，可见相应部位的损伤；少数患者可能出现精细运动协调障碍，如握笔写字、系扣子等。

四、就医

诊断是需要经过非常细化的流程，医生要结合患者症状、疾病史和体格检查的结果来进行判断。起病初期，患者的生活没有受到明显影响，因此很容易被忽视而没有及时就医。

当患者出现以下表现或情况时，需及时就诊：

• 反复而持久的出现一些观念、想法、印象或冲动等，而且自己知道这些事无意义的，但无法克制。
• 反复出现洗手、检查、无意义计数等动作或行为，一天要重复几十次，浪费了大量时间。
• 一些强迫观念或行为已经开始影响患者的工作、学习，妨碍正常生活。
• 出现强迫症状以外的疾病，如抑郁症、抽动症、自杀倾向等。

（一）就诊科室

强迫症的日常就诊科室为精神专科医院及综合医院的精神科或心理科。

（二）相关检查

关于强迫症的检查主要包括一些自我测评的问卷或量表，通过测评结果对患者的病情进行初步评估和判断。 此外还需要进行一些相关的体格检查，辅助诊断。

1.自我测评的问卷或量表

精神科医生常用耶鲁-布朗强迫量表（Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS）以及其儿童版来判断患者是否患有强迫症以及严重程度。主要包括强迫思维和强迫行为各5个问题，每个问题的答案从轻到重分为5个等级，分值从0~4分。医生会根据患者的总分情况判断病情的严重程度，分值越高，病情越严重。

除了Y-BOCS这种医生使用的专业量表外，患者也可以使用强迫量表修订版和强迫信念问卷来自评。

（1）强迫量表修订版

包含6个分量表，每个分量表均包含3个项目。该量表用于评价过去一个月，患者对这些强迫症状的感受，按照轻重程度分为5个等级，分值为0~4分，分值越高，代表症状越严重。

（2）强迫信念问卷

该量表目前的版本有3个分量表，共44个项目，包括：责任感/威胁评估、完美主义/确定性评估、重要性/控制思维评估。测评前，患者需要了解每道题的分值代表的严重程度，根据自己认为最适合的情况进行相应的评分。

2.体格检查

大脑的中枢神经系统出现病变，也有可能出现强迫症状，为鉴别诊断，患者还可能要做一些神经系统检查，血、尿常规等实验室检查。

（三）鉴别诊断

强迫症常与抑郁症共存，抑郁症患者会出现某些强迫症状，而强迫症患者也会有抑郁症的表现。两种疾病需要仔细鉴别，以免因误诊而耽误治疗。

鉴别主要根据哪种症状是最先发病的，并占主要地位而定，如果抑郁症状和强迫症状都达到了临床诊断标准，则需要做出两种诊断。此外，二者还有以下几点不同之处。

1.从症状上来看 

• 强迫症属于神经症范畴，表现为反复出现某些念头或不断重复一个动作，患者知道这些行为或想法是无意义的，但又无法控制，因此倍感痛苦。
• 抑郁症属于一种心理障碍，以长期明显的情绪低落为主要表现，属于情感障碍的范畴。患者常表现为情绪低下、兴趣减少、精力缺乏、悲观，进而影响身体不适，出现胸闷、心悸。食欲减退、体重减轻等情况， 严重者可出现幻觉、幻想，甚至有自杀的行为。

2.从昼夜节律上来看

• 抑郁症患者的症状有昼重夜轻的变化，早晨或上午陷入心境的低潮，到下午或傍晚的时候会逐渐好转。
• 强迫症的表现没有这类规律。

3.从自杀风险上看

• 抑郁症患者的自杀风险更高，自杀几率明显高于强迫症。
• 强迫症患者一般会积极寻求治疗，即使有类似站在高处向下跳的危险冲动，也会克制自己，很少患者会积极自杀。

4.从病程上看

• 抑郁症每次发作的病程较短，一般给予抗抑郁药物治疗，患者都能获得较好的治疗效果。
• 强迫症一般病程较长，虽然经药物治疗和心理治疗有一定的疗效，但多数患者觉得疗效不满意。

五、治疗

治疗强迫症的治疗方法包括药物治疗、心理治疗和物理治疗，其中，心理治疗和药物治疗是最主要的治疗方式。

在药物治疗中，5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是目前的首选治疗药物，用于初始阶段的治疗。心理治疗中的认知行为治疗也是强迫症的一线治疗方案，对改善强迫症带来的影响有很好的疗效。

具体的治疗方法因人而异，医生会根据患者的症状及严重程度，制定个性化治疗方案，并需要定期观察随访。

（一）一般治疗

强迫症属于一种慢性病，而且容易反复发作，所以同高血压、糖尿病等疾病一样，需要长期坚持治疗。一般来说，强迫症的治疗应包括急性期治疗、巩固期治疗和缓解期治疗三个阶段。

1.急性期治疗

急性期治疗一般为10~12周，首选SSRIs药物，从处方推荐的较高剂量开始服药。多数患者在治疗4~6周会有显著疗效。如经12周急性期治疗效果不佳者，可根据医嘱增加药物剂量，仍不见效者则需要调整药物方案，或选择心理治疗、物理治疗等其他治疗方法。

2.巩固期和维持期治疗

经急性期治疗后，若疗效显著，可进入国内巩固期及维持其治疗，一般时间为1~2年。研究表明，持续坚持治疗可减少患者的复发几率。当完成维持期治疗后，经过医生的系统评估，患者可逐渐减少药量，但要定期就诊复查，监测减药后的反应和是否复发。如症状反复，则需加回原来的药物剂量，延长维持期的治疗。

（二）药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

药物治疗是强迫症主要治疗方法之一，常用等药物包括SSRIs，如氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀等，此外还有三环类抗抑郁药物（TCAs），如氯米帕明等。其中，SSRIs是目前等一线治疗药物，氯米帕明存在不良反应，临床上较为少用。

抗精神病药物虽然不是治疗强迫症的常规用药，但是与SSRIs联合使用时，可以增加SSRIs的疗效。常用药 物包括非典型抗精神病药物，如利培酮、阿立哌唑、喹硫平和奥氮平等。

（三）手术治疗

该疾病一般无需手术治疗。

（四）中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

（五）心理治疗

强迫症的病因复杂，单靠药物治疗往往难以取得令人满意的疗效，还需要适当形式的心理治疗加以辅助。目前强迫症的主要治疗方法有认知行为疗法、精神分析疗法、森田疗法和支持性心理治疗等。其中认知行为治疗被认为是治疗强迫症最有效的心理治疗方法。

1.行为认知疗法

这种方法主要通过改变患者对自己、他人及事物的正确看法和态度，从而改善患者的强迫症状，需要医生与患者充分配合，共同协作，才能达到良好等治疗效果。该疗法主要包括：思维阻断法、暴露疗法和反应预防、系统脱敏法，其中最有效果的是暴露和反应预防疗法。

（1）暴露疗法

该方法使患者学会面对引起焦虑等物品或环境。

（2）反应预防

要求患者推迟、减少甚至放弃能减轻焦虑等行为，如缩短洗手时间、减少洗手频率，直至放弃洗手。

2.森田疗法

该疗法是由日本森田正马博士创立的，强调患者对症状“接纳客观、为所当为”，在治疗过程中，要求患者对症状采取顺其自然等态度，先面对现实，不强求改变，一方面学会接受症状，不予抵抗；另一方面带着症状逐渐适应工作和学习。目前，已有不少森田疗法治疗强迫症有效的报道，慢慢被国人熟知，开始应用于临床治疗中。

（六）其他治疗

当药物和心理治疗均无效的情况下，可以考虑进行物理治疗，包括：改良电抽搐治疗、重复经颅磁刺激和迷走神经刺激等。

这些方法联合药物治疗，虽然有一定的疗效，但在我国的实际临床操作中，需严格遵守适应证及禁忌证，除非有严重抑郁和自杀倾向的难治性强迫症，其他患者应谨慎使用物理疗法。

（七）前沿治疗

2016最新版《中国强迫症防治指南》指出，若经过3种足剂量、足疗程等SSRIs治疗，联合使用至少2种抗精神病药物，并且同时进行认知行为治疗3个月，以上治疗均无效的强迫患者，即为难治性强迫症。

对于这类患者，可采取换用高剂量SSRIs、尝试新型药物、联合用药、加强心理治疗等方法。目前新型抗精神病要是增效治疗等首选，如利培酮、阿立哌唑、氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平和齐拉西酮，不推荐使用帕里哌酮和氯氮平。

若经增效治疗无效者，可尝试其他抗抑郁药、联合其他新型药物或心理治疗，或选择物理治疗，但具体各类物理治疗等机制及疗效尚无定论。

六、预后

强迫症是一种慢性疾病，自动缓解或痊愈的可能性很小，大约只有10%的患者会有完全缓解的间歇期；约有30%左右的患者呈现波动性病程，病情时好时坏；大多数患者的病情会逐渐发展，症状日益加重，影响患者的日常工作和学习，给生活带来许多不便。

不过由于疾病本身的特点，患者从发病到就诊的时间间隔往往超过10年，从而导致病程迁延，增加治疗难度。目前，临床上尚无根治的办法，但大多数坚持治疗的患者，可以改善强迫症状带来的不适，从而正常生活。所以，早发现早治疗，是改善强迫症预后的关键。

（一）并发症 

强迫症与抽动症在遗传学上存在着密切等联系。有21%的青少年强迫症患者同时存在抽动症状，而强迫症状常常是抽动症的表现之一。

（二）日常

强迫症是一种慢性疾病，除了听从医嘱，坚持长期治疗外，健康的生活方式和人际关系，可以增加治疗效果，减少强迫症的复发，有利于改善预后。

在强迫症等整个治疗过程中，医生要随时对患者的病情进行评估，在治疗初期，患者至少每2周复诊1次，进入治疗维持期后，至少每月复诊1次，以便医生观察治疗效果，及时调整治疗方案。

1.家庭护理

对于强迫症的患者，家人首先要学会的就是理解。患者表现的异常行为、思想并不是无理取闹，他们自己也无法控制，所以当患者出现强迫行为或想法时，家人们一定要给予更多的耐心，避免使用粗暴的语言或行为 制止患者的强迫症状，而是用温和的态度来沟通，帮助其度缓解疾病带来的不适。

其次，要及时抚慰患者不安的情绪，让其感受到家人的温暖。鼓励患者克服强迫症状，帮助其建立战胜疾病的决心。在治疗过程中，即使患者的病情得到微小的改善，也要及时给予肯定和鼓励，有助于改善其焦虑情绪。

2.日常生活管理

强迫症很容易复发，因此，强迫症患者一定要听从医嘱，按时服药治疗。除此之外，在生活中还要注意以下几点。

（1）定期复诊

强迫症是一种慢性疾病，需要长期坚持治疗，患者要保持与医生的密切联系，积极反馈自己现阶段的治疗情况，以便更好地控制病情。  

（2）学会面对挫折

强迫症患者往往具有多疑、完美主义性格倾向等人格特征，所以应逐渐学会正确面对生活、工作、学习中的失败和挫折，避免将这些困难变成强迫症复发的导火索。

（3）做缓解压力及焦虑的运动

面对诱发强迫的事情、地点时，可以听一些舒缓音乐、散步、瑜伽、泡热水澡等方式来缓解压力和焦虑。

（4）生活方式的改变

患者平时要注意规律作息，健康饮食。限制或避免含有酒精或咖啡因的饮品、用餐时要心情放松，有节制，不要通过暴饮暴食的方式来缓解压力。

3.日常病情监测 

作为一种慢性疾病，强迫症同高血压、糖尿病一样，需要患者学会与其长期相处。除了定期到门诊复诊外，患者还可以通过强迫症量表修订版和强迫调查问卷，评估自己现阶段的病情变化，如果发现情况严重，需及时就诊，让医生调整治疗方案。

（四）预防 

目前，还没有可以有效预防强迫症发生的方法。为了避免疾病给带来患者出现更大的伤害，早期诊断和治疗，可以很好的缓解症状，改善预后，并减少复发的可能性。

七、注意事项

以上内容仅供医学知识科普使用， 不能替代专业诊疗意见，具体决策请遵医嘱。

（文章全文转载于：百度健康医典）