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心理服务进社区的路径与方法
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摘要：社会转型期民众心理问题的凸显使得心理健康的社区支持体系构建成为迫切需要。然而心理服务进社区的路径选择需秉持两个基本理念，其一，人的心理并不是个体的一个封闭系统，而是个体与环境相互作用的开放系统，因此社区心理服务的介入取向应是“个人”兼顾“社会”；其二，社会工作领域优势视角的兴起使得心理服务的过程发生重构，社区心理服务的介入模式应从“缺点”到“优势”逐步转移。基于此，心理服务进社区可通过社区发展和社区心理干预两种方式来实现，并在构建社区心理服务体系的同时，努力实现人与社会的良好适应，人的成长与社会的和谐。
心理服务是心理健康服务的简称，对于大众来讲还是比较陌生的一个名词，在官方的话语体系中精神卫生服务则是更为常用的字眼。其实在英语中，心理健康和精神卫生是同一个词，即mentalhealth，不同的译法只是为了推进不同工作的需要。简单地来讲，精神卫生服务的工作重心是为精神疾病患者提供专业的治疗与康复服务，而心理健康服务工作的重心是个体心理防御力的增进及个体能力的发展与提升。
一、心理服务进社区：现实需求
在过去长达几个世纪的漫长岁月中，心理问题和精神疾病一直都被妖魔化。精神疾病几乎成为羞耻的代名词，心理问题则在很大程度上被认为是一种道德问题而被广泛压抑。“病人”被歧视与边缘化的事实，使得当前我国民众对心理服务的需求表达还相当的隐晦，对心理疾病的羞耻感也使得更多的人群仍在继续忽视或者有意的漠视自身的心理健康问题。但不表达需求不等于没有需求。伴随着社会的转型，各种社会矛盾增多，竞争压力加大，人口和家庭结构变化明显，民众的心理健康问题已成为我国较为突出的社会问题。
北京心理危机研究与干预中心执行主任费立鹏曾公布一组令人触目惊心的数据：中国每2分钟有1人自杀死亡、8人自杀未遂，每年至少有25万人死于自杀，200多万人自杀未遂。我国精神病学专家、卫生部发言人之一的陈彦方教授在接受《环球时报》记者专访时曾强调，中国人心理问题的范围实际比自杀要宽得多，如失学、下岗、婚姻问题等引起的各种心理问题，其人数是精神疾病和自杀人数总和的10倍以上……中国人患抑郁症、焦虑症的人数分别占到总人数的5%。而据世界卫生组织推算，目前中国有心理问题的人数在2—3亿，中国精神疾病负担到2020年将上升到疾病总负担的1/4。
民众心理健康状况不容乐观，为民众提供能接受、易获得的心理健康服务成为当前我国社会发展的迫切需求，而建构心理服务的社区支持体系成为现实的最佳选择。
首先，心理健康并不是一种静止的状态，而是一个动态平衡的发展过程，是主体与环境之间相互作用的结果。换句话说，心理健康是相对的，健康与不健康之间没有一条非此即彼的严格界限，两者之间存在广泛的灰色地带。举例来说，像抑郁、焦虑、恐惧等不良心态，在健康人身上也可能存在，只有达到一定程度或者出现病理性变化后才能表明由正常心理转化为异常心理，才是不健康的表现。
正如世界卫生组织的调查结论所言:世界上80%以上的人在一生的不同阶段都有不同程度的心理问题。生命的困境与压力没有放过任何一种人。心理健康的这种动态平衡特性决定了心理服务的提供是一个持续的不间断的过程。虽然目前我国的学校心理健康教育和咨询体系基本建立，社会上各种类型心理咨询机构也不少，但其服务的面相对狭窄，也不可能保持连续性；社区作为民众具有内在互动关系和文化维系力的地域性生活共同体，作为城市社会中一种新的社会基本组织形态，已经逐渐被广大民众所普遍认同和接受。针对最广泛民众提供的具有连续性的心理服务只有选择社区这一载体才有可能真正实现，这与我国政府的社会发展政策也是相一致的。
其次，随着社会的发展，人们逐步认识到，心理障碍或心理疾病，并不是个体的失败，也不能将其归结为个体的缺陷，个体不应为问题的产生负责，并因此承受压力或羞辱。美国著名的心理学家Albee曾说过：心理问题“不是个人私人的不幸，而是社会的、伦理的、道德的问题，是整个社区的责任”。这实际上表明，心理问题根植于人环系统，对心理问题的看法，应摆脱个体心理学观点，超越个人层面，衡量环境对人的影响，将焦点放在个体形成的生态环境领域。因此在符合生态学最重要的隐喻精神下，“要经由对环境评估、观察，以了解环境对个体行为的影响，透过环境重新掌握，来增进人类福祉”。
这与“人在环境”的社会工作方法论不谋而合，也意味着如果要促进民众的心理健康，必须改善危害社区生态脉络因素，除了注重通过心理调适来挖掘人的内部潜能，也必须通过环境变化，动员各种社会———人际资源为个体提供充分的社会支持，从而使民众的心理健康状况获得持久的改善。从这一视角出发，作为民众个体及其家庭重要生活系统的社区便成为了促进心理健康的一个重要领域，也使得当前我国轰轰烈烈开展的社区建设运动具有了更深层次的意义。
第三，西方社区心理学的蓬勃发展及心理服务的社区转向为我国社区心理服务支持体系的构建提供了理论支持及经验借鉴。20世纪60年代中期，传统的由职业心理医生只对个人或小团体给予咨询、评价和治疗的临床心理服务模式日益暴露出缺陷和问题，主要是：职业心理医生数量有限，不能够满足社会的需要；仅靠职业心理咨询或精神科医师并不能很好地解决人们的心理问题，在治疗和补救一些顽固性的行为问题方面存在困难；社会、经济、文化和其它众多因素总是干扰或影响着临床心理服务，以至于效果不理想等等。这使得一些临床心理学家在认识个体生理和心理面貌的同时，逐渐把兴趣和视野转移或扩大到人们的同伴群体、邻居社区、风气和社会规范等方面，并认识到社区在预防心理问题上的重要作用。
这是社区心理学出现的直接原因。现在社区心理学已经发展成为一个国际性的研究领域，在欧洲、南非、新西兰以及澳大利亚，社区心理学家已经开始了干预和培训计划。而各国政府组织社区心理健康运动的收益不仅仅给社区带来益处，整个社会也因中，心理服务的关注点是每个人所具有的优势、兴趣、能力、知识和才华，而非其诊断、缺陷和症状。在优势视角看来，人在逆境之中可看到抗逆力和优势，在与逆境和可怕事件的抗争之中，人们可以发现新的意义或修正以前的意义。诚然，心理服务要全面实现介入聚焦从缺点到优势的转型需要一个漫长的过程，因为此前习以为常的实践模式是基于缺陷和弱点的，这也是为何健康心理学本身的发展成为一个悖论的原因——越发展人类反而出现越多的心理问题，这从DSM的版本更替过程中可见：心理疾病的种类从最初的106种发展到297种，手册的页数也从最早的130页增加到现在的886页。但是，努力促进社区心理服务的介入模式从“缺点”到“优势”逐步转移同样是心理服务进社区路径选择时须秉持的理念之一。
二、心理服务进社区：实践方法
基于上述心理服务进社区路径选择须秉持的第一理念，即“个人”与“社会”取向兼顾，可以将社区心理服务的方式划分为两大块，其一社区发展，即通过社区建设来构建有助于民众心理健康的生态环境，打造社区心理支持系统。其二社区心理干预，即通过直接的心理干预措施来构建社区心理健康促进与疾病预防体系。心理服务进社区须秉持的第二理念即对优势视角的关注则是体现于心理服务实践的各个细微环节之中。另外，不论是哪一种方式的实践，都需要有一个完整的服务体系的支撑，这是基础。
1、社区发展在社会转型、“单位制”日趋解体的今天，在持续十余年社区建设的努力下，社区作为中国城市社会中一种新的社会基本组织形态，已经逐渐被广大市民所普遍认同和接受。它正日益成为人们和庞大、复杂的城市社会相联系的关系纽带，成为人们融入城市社会的一个切入点，成为中国城市社会再组织和城市居民再社会化的工具与载体。社区的主体是人，社区的精髓是人，社区的发展也是为了人。从这个意义来说，将社区发展作为建构社区心理支持系统，促进民众心理健康的一个重要策略是毋庸置疑的。社会心理学家勒温也曾提出一个行为公式：B=f(P，E)，即人的行为是其人格或个性与其当时所处情景或环境的函数。对于社区心理服务来说，这个公式的意义就在于：只有把个人的行为同行为发生的背景联系起来才能够更好地理解人的行为，个人与他所处的环境之间是一种相互作用互相回报的关系，因此通过社会发展，构建良好的社区环境，有助于塑造良好的社会行为。
需要进一步明确的问题在于，社区如何发展才能真正成为社区居民的心理支持系统？着力点在何处？这需要回归到社区的基本特性，即社区作为维系社会和社会成员之间相互支持的家庭之外的人与人之间的联系网络，是一个具有凝聚力、情感和公共活动的社会生活共同体。居民对社区的归属感和满意度，或者说社区对居民社会需求的满足应是社区发展的着力点。虽然有学者认为，“现代化是一个破坏传统社区的力量，它以经济理性和社会流动的力量冲击传统社会中普遍存在的共同体意识和情感性联系，并造成颠覆性后果”。但也有学者反对，“现代化、工业化从根本上说不会削弱人们的社区意识和归属感，恰恰相反，构成社区质量的物质生活、文化生活、环境、教育、能源等因素的状况及其变化深刻地影响着人们的社区意识和归属感”。学者之间的争论很正常，这反而坚定了将社区归属感和满意度作为构建社区心理支持系统的社区发展之主题的选择。
根据中国社科院相关学者在北京部分社区抽样调查结果，社区归属感取决于社区满意度，而社区环境（包括社区社会治安、居委会工作、社区绿化、道路、环境卫生）、社区日常生活（包括住房条件、日常购物便利程度等）、教育因素（包括附近幼儿园、托儿所、中小学等）是影响人们社区满意度的关键因素。这些因素实质上是居民各个层次的需求，这些需求通过社区资源的整合与有效利用，通过社区发展是可以予以满足的。
正如心理学家马斯洛所认为的：心理健康是基本需要得到满足的自然结果，“任何基本需要的满足，都是背离神经病的方向而向健康的方向迈进了一步”；而基本需要的剥夺或者受威胁则导致心理病症，“挫伤不重要的欲望不会导致心理病理后果，但挫伤根本上重要的需要却肯定会导致这种后果”。近年来我国各地开展的社区建设运动也为民众的心理健康营造了较为和谐的生态环境。不论是社区治安的改善、社区环境的美化、社区服务的拓展（如职业介绍、社区学校、残疾人服务、司法援助等），还是社区文化的繁荣、人际关系的和谐、生活质量的提升，实际上是有效提升了社区居民对社区的认同感和归属感，从而使社区居民的心理健康成为一个附带效益。当然，目前社区心理支持系统的构建实际上是社区建设的一个潜功能，并没有成为其明确的目标，在今后的社区发展中，应该将社区心理支持体系的构建纳入到目标体系中，使之成为更有意识的活动指向。
2、社区心理干预。社区心理干预是指将健康促进与疾病预防的方法结合起来为居民提供有效心理服务的一种方式，也是目前正在实践中不断探索的一种 社区心理服务方式。将干预措施按照促进健康的不同范畴（或者说按疾病不同的危险水平），可以分为三种类型：针对健康人群开展的普遍性的心理干预；针对高风险健康人群的选择性心理干预；针对早期症状人群开展的指定性心理干预。普遍性心理干预也可以称之为预防和发展性心理训练，是面向全体居民的心理服务。如通过心理测量，增强居民的自我认知；通过心理学知识讲座，强化居民的心理健康意识，提升自我调节能力；通过主题活动开展，促进社会适应能力等等。选择性心理干预是面向部分居民尤其是社区弱势群体（如贫困群体、儿童、老人、孕产妇等等）提供的心理服务。如针对贫困群体、初产妇、独居老人等提供的家庭支持；对个体成长发展中遇到的人际关系紧张、情绪困扰、工作压力、社会适应不良、婚姻家庭关系等问题提供咨询。
需要特别指出的是，针对处于心理危机状态的居民给予的心理援助，即危机心理干预，也属于选择性心理干预的范畴。自去年汶川大地震后，危机心理干预随着心理援助项目的实施及媒体的大量报道进入到大众视野，并逐步被大众所了解，这实际上也是社区心理服务发展的一大契机。危机事件的范围实际上是很广泛的，譬如恋爱关系破裂；突然失去亲人或朋友；失去宠物；破产或重大财产或住房损失；重要考试失败；晋升失败等等。其中能与社区关联起来的因素占有很大比重，因此社区心理服务在这一领域应大有作为。
指定性心理干预则是面向特定居民提供的心理服务，如筛选或早期治疗抑郁与痴呆症状；对癔症、恐怖症、滥用药物及酗酒等进行早期治疗。社区心理干预的具体方式有很多，笼统地说譬如专题讲座、专家咨询、网络答疑、热线电话、家访服务、主体活动等等，具体如针对婴幼儿及其家庭的妈妈社团和亲子活动，针对青少年群体的生活技能培训和关于阅读技巧与社会情感价值的电视教育，针对职业群体的应激处理训练、放松技术、社会技能和体能训练，针对老年群体的陪伴、倾听护理和运动干预、友谊项目；针对早期症状人群则是更为专业的认知领悟疗法、认知行为疗法、意象对话技术、系统脱敏法、厌恶疗法等。选择哪种方式不是重点，因为有很多成熟的经验可以借鉴，关键的是干预实施过程中所秉持的理念，也就是之前所提出的，是以“缺陷”视角介入，强调干预对象的脆弱性，关注于对象的问题或病态，注重诊断与治疗；还是以“优势”视角介入，强调干预对象的主体性，关注于对象的优势与潜能，注重交流、理解、解释和互助。这是在实施社区心理干预过程中需时时进行反思的问题。
3、社区心理服务体系的构建。当前我国大部分社区还没有一个完备的心理机构来为社区提供心理服务，更多是依托于社区卫生服务中心（心理科）来开 展部分的服务，部分有条件的社区成立了心理健康指导中心、青少年心理服务中心等，但心理服务的提供还缺乏系统性和规范性。心理健康服务实际是一项社会化的系统工程，涉及社会的方方面面，需要各部门的通力合作才能完成，因此，首先要在社区逐步建立并完善心理服务的组织体系和运行机制。从组织体系看，一要建立相应的各级社区心理健康工作机构，比如在区的层面，构建以政府为主导，卫生、民政、公安、发展改革、财政、教育、残联等相关部门协作，社会各界广泛参与的组织管理体系，提供可用的资源与保护措施，包括政策与配套措施的提出、信息的清晰、环境的支持、跨部门的整合等。二要在社区建立相应的服务体系，如成立心理健康工作委员会，设立心理健康服务中心，开设网站、咨询热线，设置心理咨询室、活动室等。三要充分整合现有资源，每一个人身处的每一社会系统都是个体的整个生态大系统(包括家庭、学校、邻里、社区等)中的子系统，因此社区心理服务要进行资源整合，形成合力。如调动社区的各种企事业单位以及NGO和NPO（可以借鉴国外广泛使用的政府购买服务的方式）的力量，充分利用各种综合性医院、妇幼保健院、学校、私人心理诊所、生命救助热线等公益组织，共同提供社区心理服务。
从运行机制来看，“政府牵头、部门合作、社会参与”是对工作机制的高度抽象概括，但需要细化，如：明确服务规则，即建立相关的职业伦理与道德守则；区内心理咨询专家社区轮流坐诊，接受开放式预约的服务；在校心理学、社会学、社会工作、护理等专业的大学生社区心理服务实践机制；社区内学校、图书馆、幼教机构开放机制；相关的配套补偿机制，如大学生实践计算学分，拥有心理咨询专业资质的志愿者服务社区实行补休等；以及督导、监督、评价机制等等。其次要完善社区心理服务人员的配备。当前我国社区心理服务中广受诟病的就是专业人员数量少、水平参差不齐、队伍不稳定，以及心理健康服务人员的职业伦理、道德规范、职业守则和标准缺乏，资格认证与督导制度缺乏等问题。有调查表明，在我国现有的心理健康服务队伍中，人员构成比较复杂，有医生、教师、政治辅导员，还有居委会成员、妇联人员、电台电视台有关人员，其他背景和身份的业余爱好者，只有部分心理咨询机构聘请了心理学专家或专门的心理工作者。
有人形容当前中国心理咨询师的最大特色是“半路出家”，就像驾驶技术不熟，就发给驾驶证一样。实际上，通过之前的论述，我们已经对社区心理服务有较为清晰的认识，这帮助我们绕过社区心理服务专业人员缺乏的难题。因为在心理健康促进的视野下，社区心理服务的提供者不再局限于专家型的专业人员队伍，大量非专业和半专业的工作人员也可参与其中，通过多方力量的参与建设一个有利于居民发展的支持性社会环境。这不仅可能，而且必要。涉及社区心理干预内容，则可以通过组建工作团队的方式，整合力量。如由具备心理咨询师等专业资质的人员实施具体的心理咨询与心理诊断与治疗行为，而实践的大学生群体和志愿者队伍则可以参与完成心理健康活动的策划、宣传与组织等辅助性工作，并通过短期专业心理知识培训与长期的专家督导方式，为民众提供更好的服务。
另外，当前社区心理服务实践还面临一个难题，即如何使得社区提供的心理服务能够有效地传达给确有需要之人。文章一开始就提到过，由于几个世纪对心理问题和心理疾病的误解，使得民众对自身的心理问题更多的采取忽视或回避的做法，而很少选择主动的寻求帮助。当前社区的心理服务更多的是以“坐等上门”和非正式的（以私人关系展开的）社区居民邀约、同伴群体推荐等方式在开展，不仅使得很多有需求但羞于表达的居民无法得到有效的服务，而且很多时候浪费了宝贵的资源，如心理专家在社区心理咨询中心坐诊却乏人问津，很多时候只好由居委会或相关的组织方派人“出场”，以化解尴尬。如何解决这一难题？最重要的是“倡导”，即通过对正确的健康理念的倡导，使公众对心理健康产生公共需求。“健康不仅仅是指没有疾病或身体不虚弱，而是指躯体、心理、社会适应的完好状态”，这是世界卫生组织关于健康的著名定义。从中可以看出，心理健康是健康不可缺少的一部分，心理健康和躯体健康是不能单独存在的，心理、躯体和社会的功能是相互依存的，认识到健康是自身、他人和环境的平衡状态，可以帮助民众理解应怎样寻求促进健康的方法，同样也帮助民众正确地认识心理问题，从而激发民众对心理服务的需求。
此外，在服务策略上寻求改变也是一种选择，如充分顾及到中国的社会文化和制度结构，采取人文主义的模式，具体包括：（1）积极主动的服务取向。在西方，心理服务一般是从有需要者的求助开始的，而在我国这一过程模式可能要修改。鉴于人们的消极求助心理，助人活动大多从助人者的主动行为开始。这倒不是心理服务的提供者不加分析地任意提供帮助，而是指其通过探询启发有需要者表达自己的需要，进而了解这种需要并提供帮助。那种等人上门求助的服务模式在中国可能会贻误很多真正必要的心理服务（2）心理服务者的价值相关。求助者的被动和助人者的积极主动将导致心理服务者的价值相关。即在求－助过程中双方要维持深入的思想交流，心理服务提供者应该能站在“求助者”的角度上思考问题，同求助者深入沟通、交流意见、帮助求助者(或共同)作出决策可能更加有效。(3)建立实质性的信任关系。西方的心理服务是建立在契约基础之上的，是程序上的信任关系(这并不否认受助人对服务提供者的信任)。我国社会中的心理服务可能更多地建立于实质性信任关系之上，所谓实质性信任关系是助人者与受助者建立在沟通理性基础上的合作关系。
古希腊哲学家普罗塔哥拉曾说过，“人是万物的尺度”。我国构建社会主义和谐社会的首要原则即是“以人为本”，社区心理服务的开展本质是为了人的发展，追求人心理的和谐、行为的和谐乃至社会的和谐。因此社区心理服务的开展实质上具有更为宏观层面的深刻意义，值得更多学者的深入探讨。
