（全民健心网编辑：王志敏）

一、概述

（一）焦虑障碍相关概念^{［1, 2, 3, 4, 5］}

焦虑（anxiety）是一种内心紧张不安，担心或者预感到将要发生某种不利情况同时又感到难以应对的不愉快情绪体验。不是所有焦虑都是有临床意义的病理情况。

病理性焦虑（pathological anxiety）临床上又称为焦虑症状，是指持续的紧张不安、无充分现实依据但感到即将要遇到威胁、灾难或大难临头，常伴有明显的自主神经功能紊乱或焦躁不安，伴随明显的主观痛苦或功能受损。

焦虑障碍（anxiety disorder）又称焦虑症，是一组以上述病理性焦虑症状为主要临床相的精神障碍的总称。按照临床表现和发病特点，常见的焦虑障碍包括广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）、恐怖性焦虑障碍（社交恐怖、广场恐怖和特定的恐怖等）、惊恐障碍（又称急性焦虑障碍）等^［3］。

GAD一种常见的焦虑障碍。其焦虑没有明确的客观对象，不局限于任何特定的外部环境，症状泛化、持续、波动。病程多慢性，常反复发作，又被称为慢性焦虑。患者常有一定人格基础，起病时常和生活应激事件相关，特别是有威胁性的事件，如人际关系、躯体疾病以及工作问题等。

（二）流行病学

焦虑障碍是人群中最常见的精神障碍之一。2019年Huang等^［6］的研究显示，中国各类主要精神障碍中，焦虑障碍患病率最高，成人任何一种焦虑障碍的终生患病率为7.6%，GAD终生患病率为0.3%。GAD女性患者是男性的2倍。躯体疾病患者合并焦虑障碍非常多见，GAD存在于7%-8%的基层医疗卫生机构就诊患者中，在急诊反复就诊的非心源性胸痛患者中有1/3-1/2患有惊恐障碍。

二、识别、诊断与鉴别诊断

（一）识别

GAD的主要特点是泛化的、持续的、波动的焦虑，即针对各种事件（如身体、学业、工作表现等）的过度焦虑及担忧。但在基层医疗卫生机构，GAD患者主诉常为躯体症状，如头痛或消化道不适，患GAD的儿童往往表现为复发性腹痛及其他可能导致他们远离学校的躯体症状。患者很少主动报告焦虑、紧张症状，非常容易漏诊，需要医生提高警惕，发现症状线索，主动询问。

1.临床症状^{［2, 3］}：GAD常见症状见表1（见原文）。

2.识别方法^{［3, 4, 5］}

（1）首先，医生在接诊过程中除评估躯体症状外，还应关注患者的情绪和行为，就诊过程中的表情、动作，叙述病史时的语气、用词等。针对表现出失眠、慢性胃肠道症状及其他疼痛症状、抑郁情绪，或其他原因不明的复发性健康问题的患者，可以询问“你常因小事过度担心/紧张吗？”这一问题，GAD患者通常会给出肯定的回答。

（2）其次，在问诊中澄清患者的体验。最好由患者提供的症状开始澄清，如“你刚才说容易紧张，可以具体说说吗？”，直接询问时首先选择开放性的问题，如“你这段时间情绪如何？”“这些情绪有多严重？”等，尽量避免在开始问诊时即使用过于封闭和诱导的问题，不利于准确收集信息。

（3）总体评估患者情绪体验后，再逐一澄清GAD诊断相关的症状体验：

①担心过度且内容泛化：患者在日常生活中常感惴惴不安，过分担心各种不同的事情，如家人出门未归就担心是不是出了意外。就医过程中可能会表现为不敢做检查、怕知道检查结果等。

②不安：患者常表达“心里不踏实”“好像要出事”。

③着急、容易心烦：生活的琐事，如等车，过去可以很平静，现在则无法承受等待。找不到东西就不肯罢休（即便并不急用）。

④紧张：不能放松。

⑤犹豫不决：即便是不重要的小事也难以做出决定或选择。就医过程中涉及检查、治疗选择时就更为明显，甚至决定后还要改来改去。

⑥动作多：小动作多，难以安静落座，经常变换姿势，或来回走。有时可以观察到患者四肢震颤、发抖或抽搐。患者可能捶胸顿足，感觉头、颈、身体发紧僵硬、无法放松等。

⑦自主神经症状：如呼吸变化，患者可能出现深长呼吸、过度呼吸或经常叹气；也易出现胸闷气短、头晕头痛、恶心等自主神经症状。

3.量表筛查^{［2, 3］}：GAD-7量表（Generalized Anxiety Disorder-7）是一种简短的自评问卷，患者只需数分钟就能完成。GAD-7量表得分范围为0-21分，总分5-9分提示轻度、可能在临床水平以下的焦虑，建议加强监测；总分10-14分提示中度、可能具有临床意义的焦虑，需进一步评估及治疗（如有需要）；总分15-21分提示严重焦虑，很可能需要治疗。如发现就诊者GAD-7提示中重度焦虑，建议转诊给精神专科医生进一步评估，以明确诊断和制定必要的治疗方案。见表2（见原文）。

（二）诊断

根据国际疾病分类第10版（ICD-10），GAD从属于F40-F48神经症性、应激相关的及躯体形式障碍中的F41其他焦虑障碍。GAD的基本特征为泛化且持续的焦虑，不局限于甚至不是主要见于任何特定的外部环境（即自由浮动）。不同GAD患者的主要临床症状差异较大，但以下主诉常见：总感到神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适。患者常诉及自己或亲人很快会有疾病或灾祸临头。这一障碍在女性更为多见，并常与应激有关。病程不定，但趋于波动并成为慢性。

诊断要点：

（1）一次发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素：

①恐慌：为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安、注意困难等。

②运动性紧张：坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松等。

③自主神经活动亢进：头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等。

（2）儿童突出的表现可能是经常需要抚慰和一再出现躯体不适主诉。

（3）出现短暂的（一次数日）其他症状，特别是抑郁，并不排斥广泛性焦虑障碍作为主要诊断，但患者不得完全符合抑郁障碍、恐怖性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫障碍的标准。

（4）确定GAD的诊断，要求患病时间持续6个月以上。

（三）鉴别诊断^{［2, 3］}

1.躯体疾病：一些躯体疾病如急性心肌梗死、冠心病、高血压、甲状腺功能亢进症、低血糖、嗜铬细胞瘤等均可诱发焦虑症状。针对上述疾病进行相关的实验室和临床检查，可以明确诊断。

2.抑郁症：GAD与抑郁症有许多症状重叠，有时鉴别比较困难。一般来说，抑郁症的主要症状为抑郁心境、快感缺乏、兴趣减退、缺乏自信、自杀观念及行为等，而焦虑障碍的主要症状包括恐惧不安、自主神经功能亢进相关症状、运动性不安、回避行为等。根据抑郁症状的严重性、出现的顺序、绝望和自杀等症状有助诊断。

3.其他焦虑障碍：焦虑障碍各有特征。GAD的特点是持续、波动、泛化的担心紧张，其担心对象不明确、不固定。恐怖性焦虑障碍的担忧对象较明确，而且个体伴有明显的回避行为。比如社交恐怖障碍患者害怕受到注视；广场恐怖症是对处于某些情境感到害怕焦虑，如害怕乘坐地铁等公共交通工具或者电影院等封闭的空间；特定恐怖障碍对高处、血液等特定的事物或情况产生害怕或焦虑。惊恐障碍存在特征性的惊恐发作，特点是反复出现的、突然发作的、不可预测的、强烈的紧张焦虑体验，一般历时5-20 min,常伴濒死感或失控感，发作时患者非常痛苦，常伴有强烈的心脏和神经系统症状，如胸闷、心慌、呼吸困难、喉头堵塞、出汗、全身发抖等，常会呼叫救护车或自行到医院急诊就诊，但到达医院时症状往往已缓解，在医院完善各种检查未发现异常，患者发作缓解后一切如常，但通常持续存在焦虑情绪，担心再次发作。

4.精神分裂症：有时精神分裂症患者也会出现明显的焦虑，但其焦虑常继发于精神病性症状，比如幻觉、妄想等。因此，问清楚焦虑对象、焦虑症状引起的原因，有助于鉴别诊断。精神分裂症的诊断优先于焦虑障碍的诊断。

5.痴呆：焦虑症状常见于老年痴呆和早老性痴呆患者，有时是早期症状。认知功能明显受损是痴呆的特征，进行认知功能检查尤其是记忆功能检查，以及脑影像学检查对明确诊断是有益的。

6.酒和其他精神活性物质戒断：这类患者常表现出突出的焦虑，且可能也呈慢性病程。明确询问所有患者的精神活性物质（尤其是烟酒）使用史，以及这些物质近期是否突然中断使用对诊断非常重要。物质成瘾患者常会隐瞒或掩饰其物质使用史，也容易造成漏诊，需要与家属核实。

三、转诊建议

调查显示，约72%的GAD患者首诊于内科，只有不足1/3的GAD患者接受了较为规范的治疗^［3］。

（一）紧急转诊

具有以下情况需立即转诊至精神专科机构：

1.伴有自杀和自伤风险。

2.出现精神病性症状。

3.合并严重的抑郁、双相情感障碍。

4.伴有物质依赖。

（二）紧急处置

伴有急性焦虑发作时，有条件的机构可临时给予劳拉西泮0.5-1.0 mg或者阿普唑仑0.4-0.8 mg口服，必要时可予地西泮5-10 mg肌内注射。伴有明显抑郁情绪，甚至存在强烈自杀观念者，应告知家人加强看护。紧急处置后，应建议立即转诊至精神专科机构。

（三）普通转诊

出现焦虑症状，需转诊至精神专科医院或综合医院精神科明确诊断；诊断为GAD，一般处理后效果不佳，或出现难以耐受的药物不良反应，或治疗依从性差等，应建议至精神专科机构就诊。

四、治疗^［3，7］

（一）治疗原则

GAD的基本治疗原则为综合治疗、全病程治疗、个体化治疗。具体治疗目标为缓解或消除焦虑症状及伴随症状；恢复患者社会功能，提高生命质量；预防复发。

1.综合治疗：根据生物-心理-社会医学模式，药物治疗和心理治疗对GAD均有效。对于轻中度的焦虑障碍、存在明显心理社会因素、药物治疗依从性差或躯体状况不适宜药物治疗（如妊娠）的GAD患者可优先考虑心理治疗。对于无明显诱因起病、病程持久、焦虑障碍程度较重，或伴有失眠、药物滥用、与其他精神障碍或躯体疾病共病的GAD患者可优先考虑药物治疗。

2.全病程治疗：GAD是一种慢性化、易复发的疾病，推荐进行全病程治疗，包括急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。急性期治疗指开始药物治疗至症状缓解所需的一段时间，具体目标为控制症状，尽量达到临床痊愈。因不同患者症状缓解速度不同，急性期治疗时间不定。巩固期治疗指急性期症状缓解后的一段时间，此阶段患者病情仍不稳定，复燃风险较大，应维持有效药物、原剂量至少2-6个月。维持期治疗是指巩固期后的治疗时期，GAD维持治疗时间各指南建议不同，通常认为应至少维持治疗12个月以预防复发。维持治疗结束后，病情稳定者可缓慢减药，直至终止治疗。一旦发现有复发的早期征象，应迅速恢复治疗。

3.个体化治疗：全面考虑患者的年龄、性别、病情、病程、躯体状况、既往药物治疗史、有无合并症等，因人而异地个体化合理治疗。

（二）药物治疗

1.药物选择：治疗GAD的主要药物有苯二氮䓬类抗焦虑药、5-羟色胺（5-HT）1A受体部分激动剂、具有抗焦虑作用的抗抑郁药［包括选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）］及其他药物。国家药品监督管理局（NMPA）批准治疗GAD的药物有文拉法辛、度洛西汀、丁螺环酮、坦度螺酮、曲唑酮、多塞平（三环类抗抑郁药）。美国食品药品监督管理局（FDA）批准的治疗GAD的抗抑郁药物有文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰、丁螺环酮。临床上，SSRIs和SNRIs类药物无成瘾性，整体不良反应较轻，常被推荐为治疗GAD的一线药物。为快速控制焦虑症状，早期可合并使用苯二氮䓬类抗焦虑药。5-HT1A受体部分激动剂常为合并用药，对轻症患者也可单独使用。

2.常见药物不良反应：

（1）苯二氮䓬类抗焦虑药：此类药物起效快，疗效确切，最大缺点是存在耐药性，长期使用有成瘾风险。因此应使用最低有效剂量，持续最短时间（通常不超过4周）。实际使用中，该类药物的过度使用普遍存在，应提高警惕。最常见和最突出的不良反应是中枢性不良反应，如镇静、白天困倦，药物过量时可出现共济失调或言语不清，长期使用可能会影响对新事物的注意力和记忆力。

（2）5-HT1A受体部分激动剂：此类抗焦虑药不良反应较小，具有无成瘾性、镇静作用轻、不易引起运动障碍、无呼吸抑制作用、对认知功能影响小的特点。但该类药物起效较慢，需要2-4周。常见不良反应有头晕、头痛、恶心、不安等。

（3）具有抗焦虑作用的抗抑郁药：该类药物无成瘾性，整体不良反应较轻。SSRIs最常见的不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻；激活，如坐立不安加重、激越和睡眠障碍；性功能障碍，如勃起或射精困难、性欲丧失、性冷淡；神经系统反应，如偏头痛、紧张性头痛；SSRIs还有体重增加的可能。

SNRIs的常见不良反应与SSRIs类似，另外SNRIs还有一些与去甲肾上腺素活动相关的不良反应，如血压升高、心率加快、口干、多汗、便秘。

曲唑酮（5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂）总体不良反应发生较少，最常见的是镇静。另外还有体位性低血压、阴茎异常勃起等，比SSRIs和SNRIs常见。

米氮平（去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂，NaSSA）常见不良反应包括口干、困倦、头晕头疼、食欲增加、体重增加、水肿、白细胞减少等。使用时需注意过度镇静、防止跌倒，关注体重变化，定期监测血糖和白细胞。

氟哌噻吨美利曲辛是第一代抗抑郁药和抗精神病药的复方制剂，适用于轻中度焦虑抑郁，有起效快的优点，但该药撤药反应大，长期使用可能发生锥体外系不良反应，不推荐作为治疗GAD的常规药物。

常见药物不良反应往往在服药的最初几天到2周明显，随着服药时间延长会逐渐减轻。

3.用药方法：治疗GAD时，SSRIs的初始剂量应为抑郁治疗常规初始剂量的一半（因治疗早期可能出现焦虑症状加重）。实际用药时可参考“剂量滴定给药”原则。“剂量滴定给药”指在患者耐受的情况下，药物宜小剂量开始逐步递增至治疗剂量，尽可能采用最小有效量，减少不良反应。

足量（有效药物剂量上限）和足疗程（4-12周）治疗后效果仍不明显的，可换用同类另一种药物，或作用机制不同的另一类药物。

老年GAD患者常以SSRIs类药物为首选，建议小剂量起始，适当延长剂量递增周期，治疗和维持剂量常略低于普通成人剂量。三环类抗抑郁药不良反应多，尤其对心血管影响大，不作为老年患者首选。

另外应注意的是，在治疗目标达成、维持巩固时间充分后，可尝试逐渐减停药物，与“滴定给药”相似，减药时也需要遵守“逐渐减量”原则，避免突然减停药物及不恰当停药引起的停药反应。

常用药物的使用方法见表3（见原文）

（三）心理治疗

根据临床经验，以下几种情况较适用心理治疗：自愿首选心理治疗或坚决排斥药物治疗者；孕产妇；有明显药物使用禁忌者；有明显心理社会应激源导致焦虑证据的人群。

心理治疗的目标应注重当前问题，以消除当前症状为主，不以改变和重塑人格作为首选目标；心理治疗应限制疗程时长，防止过度占用医疗资源以及加重患者对自我的关注；如治疗6周焦虑症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底，需重新评价和换用或联用药物治疗。

一般心理支持治疗是心理治疗的基本和最常用的方法，应是基层医生可操作、临床可使用的。具体技巧包括：①赋予适当患病角色：应当使患者及家人认识到焦虑是一种需要治疗和帮助的疾病状态。②耐心听取患者主诉，适时共情。③根据患者的实际情况适当的解释，尽量给予清晰的信息。④重视患者担心的问题，安慰患者并强化有希望的可能。

其他常用治疗方法有认知行为治疗（改善非实用性的思维和行为模式）、家庭治疗（对儿童青少年尤其适用）。此外，根据不同患者需要，也可选择心理动力学疗法（解决潜在冲突）、正念疗法（鼓励关注当下、接纳及超越症状的核心价值观）、放松疗法（教导达到放松状态）等不同治疗方法。对于轻症患者通过自我放松技术和体育锻炼也可以减轻焦虑。

GAD规范治疗的流程见图1（见原文）

五、疾病管理^{［1, 2, 3］}

GAD为慢性疾病，需长期治疗，有效的社区疾病管理可能对改善患者症状、节省社会医疗资源有利。然而，我国焦虑障碍的社区疾病管理目前尚缺乏确定的操作流程。综合国内外文献及临床经验建议如下。

（一）安全风险管理

GAD属于焦虑障碍，相对精神分裂症、抑郁症来说安全风险较低。有系统综述显示，诊断GAD并不能显著预测自杀死亡的风险^［8］。但GAD患者合并抑郁症状非常常见，甚至共病抑郁症。多项国际研究发现，抑郁障碍与各种焦虑障碍显著相关，其中共病最多的为GAD^{［9, 10, 11］}。因此，应注意评估患者是否存在自杀想法、企图或行为，如果查及明确的自杀风险，应及时联系家属、告知其监护人，并尽快转诊至上级精神卫生医疗机构。

（二）生活方式管理^［1］

1.改善生活方式建议：减轻精神压力；减少酒、咖啡因的摄入；戒烟；戒除滥用镇静睡眠药；规律运动。

2.教授自我调节方法：

（1）良好睡眠卫生行为：如维持作息规律，夜间避免吸烟，避免在就寝时饮酒，避免长时间使用发光设备（如智能手机、笔记本及电视）。

（2）运动锻炼：随机对照研究及临床经验显示，有氧运动对焦虑具有疗效。有利于缓解焦虑的有氧运动是指运动强度中等、运动量适中、运动中心率不过快［低于（200-年龄）×85%］、运动后微汗和感觉舒适的运动项目，常见如快走、慢跑、骑车、游泳等。

（3）保持乐观的心态：及时调节自己，不要让消极情绪诱发焦虑症状出现。

（4）幻想和憧憬未来：是舒缓紧张焦虑的好方法，比如幻想自己躺在阳光普照的沙滩上，凉爽的海风徐徐吹拂。

（5）向人倾诉，寻求社会支持。

（6）拓宽兴趣、转移情绪。

（7）宽以待人和知足常乐。

（三）症状康复和疾病预防

GAD不仅造成躯体和精神痛苦，还严重损害个体的社会功能。为改善症状，提高治愈率，对于已经诊断为GAD进行治疗的患者，注意提高其治疗依从性，需要告诫患者：

1.每天按时用药。

2.某些药物可能几周后才会起效（如非苯二氮䓬类药物）。

3.症状改善后需要继续服药。

4.不要自行停药。

5.指导如何处理不良反应和其他相关问题。

6.安排日常活动或自己喜欢的运动。

7.向患者和家属阐明药物起效时间、疗程和可能发生的不良反应及对策。

GAD是慢性高复发性疾病，需全程治疗。整个治疗过程中，患者应定期随诊；对于在专科医院已明确诊断治疗的患者，可在社区进行随诊，随诊时关注患者症状变化以明确疗效，同时注意评估药物不良反应。如果病情波动需要调药，建议转诊；如果病情稳定，可建议患者3-6个月至专科医院评估1次。药物减量、停药前需转至专科医院评估。

预防GAD最关键的方法是做好疾病知识的宣教，使患者、家属及社会大众了解该病的性质、发病机制、临床表现、治疗方法。这不仅有利于早期发现疾病，及时恰当地治疗疾病，同时减少不必要的医疗资源浪费，缓和疾病带来的心理负担和家庭矛盾。

参考文献（略）

（文章全文转载于：中华全科医师杂志）