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厌食症的概述、病因、症状、就医、治疗、预后、注意事项

一、概述：

·虽发病率低，但死亡率高达5%-15%

·通过拒食、节食、导吐、导泄等方式降低体重

·应当以早发现，早日进行规范化综合治疗为重

·预后好的指标是病程短，且发病年龄早

疾病定义

神经性厌食症（Anorexia Nervosa，AN）简称厌食症，是一种慢性进食障碍的临床表现。

流行病学

·发病率

根据西方的流行病学研究，厌食症的患病率约0.5%~1.5%，多见于青少年及年轻女性。本病虽发病率低，但死亡率高（5%-15%）。

·发病趋势

此病在全世界范围内的患病率有差异，以欧美等西方国家报道的患病率最高。我国近年来该病的发病率呈明显上升趋势，尤其在经济文化发展较快的地区，患病人数明显增加。

·好发人群

神经性厌食症的发病高峰年龄为13~14岁及17~19岁。女性患者高于男性约10：1。

疾病类型

·限制型厌食症

患者常过度节食禁食、或过度运动控制体重或减轻体重。

·暴食清除型厌食症

患者合并有暴食或/和清除行为，通过自我诱导呕吐、泻药、利尿剂或灌肠剂等行为，实现减轻体重。

二、病因：

迄今为止，神经性厌食症病因及发病机制尚不明确，该病病因复杂，为多种因素的综合疾病。目前公认的有生物学致病基础，其他影响因素常涉及社会文化、心理等领域。

基本病因

·生物学因素

遗传因素：通过对厌食症家族史的调查发现，在神经性厌食症家族中本病的患病率显著高于普通人群，约50%-80%。

·心理因素

人格特点：神经性厌食症患者多见完美主义、自我怀疑、伤害回避的人格特质。这样的特质与发育阶段、生活事件、环境相互作用，成为厌食症的易感因素之一。

个体心理因素：对青春期发育的困惑和不接纳。青春期是生理及心理发展最快的阶段，包括性生理和心理。对自我身份包括性身份的认同是青少年最大的挑战和发展任务，控制自己身体的需求和“野心”大增。

·环境因素

社会文化因素：理想的体型是受社会文化因素左右的，传媒与时尚界对现代人的影响毋庸置疑。尤其在某些职业如舞蹈演员、时装模特等职业的患病率为普通人群的3-4倍。

家庭因素：一些研究发现厌食症患者的家庭常常具有回避冲突、过度保护、亲子关系缠结、边界不清的特点。但更多的研究发现的是厌食症的发生带来家庭的上述改变。所以，家庭因素更多被视为疾病的维持因素。

生活事件：研究表明，不良生活事件是精神障碍的危险因素，与厌食症存在密切联系。个体在成长过程经历剧烈惊吓、对新环境适应不良、工作学习过度紧张、压力知觉过高、以及紊乱的家庭关系均可成为此病的诱因。

三、症状：

患者通过主动拒食或过分节食，且部分患者采用过度运动、导吐、导泄、服用食欲抑制药等方式，导致降低体重和体型消瘦。但在疾病早期发病隐匿，当出现以下早期症状时，提示患者将可能发展为神经性厌食症。

跳餐：患者常表示“不饿”或“已经吃过了”；过度关心体重：每日频繁测量体重；饮食习惯改变：如不吃主食，或只吃低脂肪低热量食品；经常抱怨自己的身体形象和/或体重；锻炼失控：每日进行高强度且长时间体育运动。

典型症状

·心理症状

主要为对体重增加的恐惧和焦虑，对体重下降的特殊“快感”，对自身体重体型的歪曲体验（明明已经非常消瘦，仍认为“还好”或仍然“胖”）。

·躯体症状

主要表现为极度消瘦，常伴随营养不良、代谢、内分泌障碍和睡眠障碍等一系列症状。患者在发病后数月内体重下降，多在标准体重15%以下。

·行为异常

主要表现为限制或拒绝进食、偏食挑食、回避进食相关的场合，以及过度运动、诱吐、导泻、利尿、服用食 欲抑制剂等主动干预体重的行为。行为退缩、人际交往减少常为厌食症的继发行为特征。

伴随症状

·一般精神症状

如焦虑、抑郁、强迫、情绪不稳定、易激怒、失眠等。通常随着病程进展，体重下降越严重，上述问题越凸显。

·内分泌异常

患者的神经内分泌系统也发生着相应的变化。下丘脑-垂体性腺轴障碍，甲状腺功能异常，高皮质激素血症及 尿中游离皮质醇升高等内分泌系统紊乱症状。

·消化道症状

患者常诉说腹痛、腹胀、早饱、胃肠排空减慢导致便秘，也有因使用泻药而引起腹泻等。同时患者由于营养摄入过低，而引起营养不良和低代谢现象。由于严重的营养不良，患者常出现四肢水肿。

·闭经和第二性征退化

几乎100%的女性患者均会发生闭经。同时还会伴有性功能减退，阴毛、腋毛脱落，乳房、子宫萎缩，促性腺激素释放减少导致性腺机能减退。而男性患者常会出现性敏感减退或阳痿。青春前期者，性心理和生理发育迟缓。

·骨丢失症状

50%的神经性厌食症妇女的骨密度测量低于正常值的2倍以上。患者可出现有症状的压缩性骨折以及脊柱后凸，一般在疾病开始6个月后即可发生骨丢失。此外，患者还可有其他神经官能症的症状，如癔症，上腹饱胀不适，常伴有恶心、呕吐、顽固性便秘，不能解释的疲劳，对性欲不感兴趣和失眠等。

四、就医：

神经厌食症的患者一般不会主动求医，他们倾向于否认自己存在的问题。因此当患者家属发现其有明显拒食、导吐、导泄等异常行为以及体重明显减轻等症状，应及时带患者到精神心理科就诊。医生通常会详细询问病史，必须除外内科器质性病变所致的继发性进食问题和营养问题，应进行肝、肾、胃 肠的检查以及颅脑CT检查及内分泌腺功能的检查。

就医指征

当患者出现以下症状时，应当及时到医院就诊：明显体重减轻比正常平均体重减轻15%以上，或者Quetelet体质量指数为17.5或更低，青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止。 自己故意造成体重减轻，至少有下列症状中的其中1项：回避“导致发胖的食物”；自我诱发呕吐；自我诱发 排便；过度运动；服用厌食剂或利尿剂。怕胖：患者给自己制定一个严重低于健康的体重界限。 间歇性发作的暴饮暴食。

诊断依据

明显的体重减轻比正常平均体重减轻15%以上，或者Quetelet体重指数为17.5或更低，或在青春期前不能 达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止；

常可有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的观念，并且患者给自己制订一个过低的体重 界限，这个界值远远低于健康的体重；常有下丘脑-垂体-性腺轴的广泛内分泌紊乱：女性表现为闭经（停经至少已3个连续月经周期，但妇女如用激素替代治疗可出现持续阴道出血，最常见的是用避孕药），男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。可有生长激素升高、皮质醇浓度上升、外周甲状腺素代谢异常，及胰岛素分泌异常； 症状至少3个月；可有间歇发作的暴饮暴食（此时只诊断为神经性厌食）。

住院治疗指征

体质指数（BMI）低于15或体重低于理想体重75%，患者出现严重的营养不良恶病质症状；即使体重不小于理想体重75%，但存在拒食、体重急剧下降，需采用住院的方式强行治疗；有严重的自伤、自杀行为时。

就诊科室

精神心理科

相关检查

·营养和内科评估与监测

即常规体检项目，如身高、体重、实验室检查等，评估患者营养不良的等级及变化情况。通过血液常规/生化检查显示：患者是否存在贫血、白细胞减少、骨髓造血功能受到抑制、低蛋白血症、肝肾功能损害，心肌酶改变，低钾血症等。内分泌激素水平与功能试验，为了验证下丘脑神经-垂体轴的功能以及神经性厌食症闭经患者中有无各靶腺的原发性功能紊乱。

·进食行为和认知评估

自我监测：记录每日热量水平、营养摄入、运动、贪食和清除次数、进食种类、何时何地进食和情绪状态 信息。自陈量表：包括进食态度测试和进食障碍调查表。

·辅助检查

心电图检查：为了及时发现患者是否因严重营养不良，及水电解质紊乱而导致心律失常。X线检查：为及时发现患者是否因过度节食造成的严重的骨质疏松及肾结石等，胸片检查可发现一些严重营养不良患者中发生的肺结核感染。脑电图检查：由于神经厌食症患者营养摄入不均衡以及长期饥饿，可导致血中特异氨基酸减少，长期缺乏可能会引起患者癫痫发作，脑电图表现为异常脑电图。影像学检查：如头颅CT、MRI检查，明确下丘脑、垂体等部位是否发生占位性病变，除外由于颅脑肿瘤导致的厌食症及内分泌紊乱。

鉴别诊断

·垂体前叶功能减退症

无严重营养不良，有甲状腺、肾上腺皮质功能减低，腋毛、阴毛脱落，有分娩大出血、产后无乳、闭经史。

·消化道疾病

如萎缩性胃炎、慢性胰腺炎等。

·恶性肿瘤

尤其是消化道肿瘤，如食管瘤、胃癌等所致的食欲降低、体重迅速下降，通常伴有消化道出血、腹部包块等症状。

·原发性性腺机能减退症

表现为男性性欲减退、抑郁、睡眠障碍、骨密度下降等类似神经性厌食症症状，但常出现向心性肥胖、内脏脂肪量增加等症状。检测血中游离睾酮及生殖内分泌激素检测可鉴别诊断。

·精神类疾病

如精神分裂症、抑郁症或者强迫症所致的拒食、食欲下降、进食减少等，从而造成体重减轻以及营养不良等。

五、治疗：

神经性厌食症是一种同时并发躯体和心理损害的疾病，容易慢性化，病程3年之内的治疗效果远远优于3年以上。因此，该病的治疗应当以及时发现，早日就诊并进行规范化综合治疗为重。综合性治疗包括营养重建、躯体辅助治疗、心理治疗和精神药物治疗四大部分。在对神经性厌食症患者治疗方面应遵循：多学科协作治疗原则、全面评估原则、综合治疗原则三大原则。

急性期治疗

神经厌食症最严重的后果是死亡，原因多为营养不良导致的多器官衰竭、再喂养过程中的并发症以及自杀。因而须监测患者的躯体、再喂养及精神风险，判断高风险的存在，及时提供医疗干预。

·躯体高风险评估

BMI<14；血压＜80/50mmHg；心率＜40/分；次体重每周下降超过1kg；卧位坐起或蹲起时须辅助，存在以上情况之一即为高风险。

·再喂养风险评估

体重最近6个月下降超过15%；近10天几乎没有进食；BMI<12；血压80/50mmHg；心率<50次/分；血钾<2.5mmol/l；血磷<0.97mmol/l，存在以上情况之一则为高风险。

·精神风险评估

可通过进食障碍检查问卷（第6版）（EDEQ-6），来评估患者进食障碍症状的严重程度。另外，评估自伤、自杀风险主要通过精神检查进行，对自伤行为，自杀企图，冲动性、计划性手段的致死性都需详细询问。

一般治疗

神经性厌食症的治疗原则为：尽早开始营养重建，重视内科监测评估，为患者及整个家庭提供全面的心理教育，建立治疗联盟，实现全病程管理。

·营养重建

初期帮助患者躯体风险稳定下来的能量摄入目标为1500kcal/日； 极重度营养不良的患者起始能量摄入可能在800-1000kcal/日；帮助患者稳步恢复体重的能量摄入目标为2500-3500kcal/日，通常以每2-3天增加200-300kcal的速度增加；维持健康体重的能量摄入目标为1800-2300kcal/日，是在患者体重恢复正常后逐步递减下来。

·躯体治疗

严密监测躯体合并症，对高危患者监测血钾、血磷浓度，严重时对症补钾补磷治疗。严密监测再喂养综合征的出现，通常以减慢再喂养速度来防止再喂养风险的出现。

·精神药物治疗

当出现严重干扰治疗进展的精神症状时需要精神药物治疗，常见用药包括抗焦虑药，抗抑郁药，心境稳定剂和小剂量的抗精神病药。用药需慎重考虑安全性。

·心理行为干预

青少年患者以家庭干预-基于家庭的治疗（FBT）效果最佳。FBT治疗一共包括20次的家庭会谈，分为三个阶段，第一阶段：让父母暂时承担起照顾孩子饮食和恢复体重的责任；第二阶段：在孩子恢复体重后逐渐 归还对饮食的掌控权；第三阶段：处理青少年阶段的普遍议题，如独立和分离。成人中常用的包括认知行为治疗、焦点精神动力学治疗等。以上心理干预方法均把恢复体重作为基本目标之一。

前沿治疗

厌食症的神经外科治疗是近年来开始尝试的治疗干预方法。神经生物学研究领域的研究进展提示厌食症的发 生和维持有着神经生物学的基础，意味着可能通过神经外科直接针对特定脑区的干预实现治疗目的。如今在尝试的方法主要有DBS（脑深部电刺激）和立体定向损毁术。上述方法均在实验阶段，尚未找到公认的普遍有效的确定脑区干预位点，仍需大量的研究探索和证据支持。

六、预后：

很多神经性厌食症患者在青春期及青年时期获得完全缓解，患者经过标准的营养治疗及心理疏导后体重上升，女性患者月经恢复来潮。然而至少50%患者长期预后并不好，30%部分缓解，20%无根本改善，少数患者体重难以恢复，闭经持续，有严重抑郁症状。

预后好的指标是病程短，且发病年龄早。而患者起病年龄晚、病程长、严重的躯体并发症、发展出贪食症，及家庭关系紊乱等因素是神经性厌食症预后不佳的指征。

并发症

神经性厌食症由于患者严重营养不良，会引起全身多器官功能障碍。

血糖改变：最常发生。厌食症患者经常有循环胰岛素水平降低和无症状性低血糖，可能是由于脂肪组织减少和糖类食物缺乏所导致。预防措施：恢复饮食，体重达到正常标准即可恢复。心血管系统异常：约有91%的厌食症患者存在心动过缓，营养不良症状较为严重的患者还存在充血性心力衰竭，二尖瓣脱垂，更为严重者会发生心律失常。 消化系统表现为胃排空减慢，胃肠功能下降。体重迅速减轻患者最常发生胆石症，约有半数患者发生十二指肠扩张，1/3患者空肠一过性轻度扩张。免疫能力降低：约有1/3的患者伴有贫血，1/3患者血小板减少，2/3患者血中白细胞减少，造成全身免疫能力减低，继发感染的机会增加。

七、日常注意事项：

由于神经性厌食症的病因复杂且治疗困难，病程迁延且预后差。因此在日常生活中，应加强包括患者心理、生活等方面的管理，提高患者的生命质量是至关重要的措施。

家庭护理

治疗成功的关键是，父母早期学会应对该疾病的经验和技巧，可以管理好患者的饮食和体重恢复。因此，父母需要及早咨询专业人员，学会正确合理的应对疾病。

家庭成员共同制定治疗协议，建立良好的进食模式，家长有责任监管孩子的饮食和行为，指导子女进行正确的饮食和运动，确保体重恢复。

家属应建立良好的家庭关系，促进家庭关系和睦。家庭成员之间应学习恰当表达情感：当内心存在矛盾或 应激状态时，家属应该鼓励以合理的表达方式表示需求、宣泄情绪。

家属应帮助患者理解恢复进食和增加体重的必要性，树立正确的审美观念并且提高对疾病的认知。

在治疗中，家人应注意区分对青春期孩子的教育管理和对疾病的理解和接纳。当面对患者提出的不合理要求时不可过分迁就，同时也不可全盘否定和粗暴拒绝。

家属严密观察患者情绪及行为，面对患者拒绝食物摄入等行为，家属应当耐心和坚定，对患者表达出的自伤自杀等过激行为，应冷静评估，果断采取保护和/或送医。

日常生活管理

患者应当树立正确的审美观。提高自身精神修养，合理宣泄情绪：患者应多参加社交及文体活动，结合心理疏导治疗，积极改善认知。

日常病情监测

家属每周一次监测患者体重（避免频繁称重）。尽量在早餐前，同一时间穿同一衣物，避免患者增加重物 和大量饮水所造成干扰。

家属应严密监护患者是否存在自伤行为。

家属在患者进食期间及饭后一小时内对患者密切监督，避免患者丢弃食物、饭后导吐、导泄等行为发生。

特别注意事项

家属应带患者及时复诊，定期向心理治疗师反馈患者行为表现。

父母之间应该结成联盟，统一意见，避免互相指责和拆台。

预防

神经性厌食症常涉及到一级、二级、三级预防的范畴。

一级预防包括积极的健康教育——营养学的知识，健康的审美导向，培养积极的自我肯定、积极的人际关系，控制减肥药的广告和销售等；二级预防包括普及进食障碍的知识，增强基层医疗机构识别和转诊进食障碍的能力；三级预防包括增强专科医院识别、诊治进食障碍的能力。

温馨提示：

此知识仅作科普使用，不能替代专业诊疗意见，具体决策请遵医嘱！

（文章全文转载于：百度健康医典）