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由一例心理辅导案例引发的几点思考
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作者：祁东县二中心理老师：龙元生
一、来访者自述：
一、来访者自述：
自从进入高二后，我的精神状态变差了，高二以前我没有睡午觉的习惯，每天的精神状态很好。可到了高二，晚上睡不好，失眠，白天昏昏欲睡；主要现象是心里时不时有点浮躁，有点恍惚，听课效率不理想，总想着上厕所，每天老是往厕所跑，在家里情况会好些。尤其是上午第三、四节课，明明第二节下课上了厕所，可第三节课上着上着，又想上厕所，于是，就极力憋着，接下来的课就听不进去了，心里只盼着快点下课，然后下课铃一响，就立马跑向厕所。晚自习课也这样，我心里急啊，因为这样，听课和做题效率就非常低，从而直接影响学习成绩。我的学习成绩自高二以来波动很大，时而全校30多名，时而全校150多名。别人说我把成绩看得太重了，我也不清楚究竟是不是。我好苦恼呀。
近段时间，连晚上都没法入睡，躺在床上，我感觉自己心跳加速，过一小会，就起身上一次厕所，一个晚上至少要上三四次厕所。有时，我觉得自己很没用，怎么控制住不自己呢？另外，自高二以来，我也有点害怕期中、期末考试了，因为考试时也老想着上厕所。记得有一次考化学，由于我极力憋着不向老师请假，最后我的头脑一片空白，更别提做题目了，当然，那次化学考得极差。
我也不知道自己为什么会这样，父母叫我学习时心放宽些，班主任也安慰过我，可就是不知如何调整自己的心态，也许是学习压力太大了的缘故。另外，自己缺乏信心，胆子小，做任何事情速度慢（包括考试时经常做不完试题）。
老师，我真的不知所措了，还过三个月就要高考了，想到这，我真是又着急又害怕，如果那时还是这样，我可就惨了。老师，我真的需要您的帮助，否则，我不知自己哪天会崩溃。
二、分析与诊断：
形成原因分析：有尿上厕所这是人生理上的正常现象，但总是想上厕所，那就不正常了。尤其是上了不久又想上，更不正常，后果是严重影响了正常的学习、生活、睡眠。根据她的自述，以上症状主要是在高二第一学期的期中考试前发生的，以后就经常出现这样的问题。可以推断出其原因，是她担心考试考不好，心里紧张，借上厕所来暂时放松自己，避免紧张，从而形成强迫行为症。但，最根本的原因还是学习压力太大。这个压力来自她的家族（她还有两个亲伯伯，一个亲叔叔，堂伯、堂叔还有好几个，她的整个家族上下三代，五十多人都没出个大学生，也没谁上个重点高中），对她寄予了很高的希望，父母也一样。她自己从小就懂事听话。小学、初中都是学校的佼佼者，目标理想也很高，期望值也很大。过高的期望值使她很注重考试的结果，因而担心，害怕考不好，进而过度紧张、失眠、心神不宁、精神不振。
《中国精神疾病分类方案与诊断标准》（CCMD—2--R）将强迫症的症状表现描述为：1、做任何事情都要求完美无缺、按部就班、有条不紊，因而有时反会影响学习、工作的效率；2、不合理地坚持别人也要严格地按照他的方式做事，否则心理很不痛快，对别人做事很不放心；3、犹豫不决，常推迟或避免做出决定；4、常有不安全感，穷思竭虑，反复考虑计划是否得当，反复核对检查，唯恐疏忽和有差错；5、拘泥细节，甚至生活小节也“程序化”，不遵照一定的规矩就感到不安或要重做；6、完成一件工作后常缺乏愉快和满足的体验，相反容易悔恨和内疚；7、对自己要求严格，过分沉溺于职责义务与道德规范，无业余爱好、拘谨、吝啬、缺少友谊往来。患者状况至少符合上述项目中的三项，方可诊断为强迫性神经症（人格障碍）。
那么，强迫症是怎样形成的呢？
心理学家经过长期的追踪调查和研究，发现其形成有一个较长的时间性，一般形成于个体的幼、少年期，并与家庭教育和生活经历有着直接原因。如父母管教过分严厉，要求子女严格遵守规范，造成孩子遇事过分拘谨，生怕做错事遭到父母惩罚，从而形成优柔寡断的性格，并慢慢形成经常性紧张、焦虑的情绪反应。再如有些家庭成员过于讲究卫生的生活习惯，也可能对孩子产生影响，甚至形成“洁癖”，产生强迫性洗手等行为。另外，幼、少年时期受到较强的挫折和刺激，也可能产生强迫症。
强迫症状的主要临床表现为：(1)强迫观念，如强迫回忆；(2)强迫情绪，表现为十分害怕丧失自控能力而发疯或有违法犯罪行为；；(3)强迫意向，表现为经常感到有立即行动的冲动感和强迫的内在驱使，但并不表现为行动；(4)强迫动作，表现为屈从于强迫观念的反复洗手、反复核对检查、反复询问等，或者表现为对抗强迫的仪式动作。
强迫症有三个最主要的特点，也是鉴别是否强迫症的要点。①主观上受强迫的体验；②患者认为自己的强迫思维或强迫行为没有意义，主观上感到必须加以意识的抵抗并实施抵抗行为；③有症状自知力，因强迫与抵抗强迫之间的强烈冲突而痛苦，所以寻求治疗。概括起来，就是自我强迫与反强迫同时存在，冲突导致焦虑和痛苦而求医。
根据《中国精神疾病分类方案与诊断标准》（CCMD—2--R）关于强迫症的临床表现描述及来访者所述情况，可诊断为强迫症。
三、来访者基本情况：
来访者，女，18岁，高三学生，身高1.66m，身材匀称，文静稳重，知书达礼，很有气质，性格内向，胆小怕事，谨慎，对自己要求严、高。高一学业成绩在班上排在前10名，年级50名左右，进入高二后，由于心理问题，成绩起伏不定，有时是班上20名，年级100多名，由其是本学期第一次联考后的成绩更是滑到了年级206名。从小就懂事听话，循规蹈矩，小学、初中都是学校的佼佼者，对自己要求很高，期望也很大。做任何事情都要求完美无缺、按部就班、有条不紊，这过高的期望值使她很注重考试的结果，因而担心，害怕考不好，进而过度紧张、失眠、心神不宁、精神不振。家住农村，农民家庭，三姊妹，她是老大，下有一对双胞胎弟弟，现读初一，父母40多岁，在外打工，家庭收入一般。家族中无精神病史，本人无重大疾病史，父母亲身体健康。
四、辅导目标的制定
与求助者共同商定了辅导目标。
近期目标是：了解自己的气质、性格，正确看待考试，减少强迫性行为，改善睡眠，提高白天学习效率。改变其错误的认知观念，经常上厕所就糟糕至极的观念，改善焦虑的情绪，消除害怕考不好，成绩差的恐惧心理
长远目标：提高与他人交往的技巧，进行认知上的调整，要正确看待生活和学习中碰到的难题，基本矫正好强迫性行为，构建合理的认知模式，使小丽恢复到正常人的正常性上厕所的行为，学会自助自控自调的能力，完善其人格，促进心理健康发展。
五、辅导方案的制定
根据来访者的身份特征，强烈的求助动机，该案例宜采用认知治疗和行为治疗为主，综合运用合理情绪疗法及顺其自然疗法。调整其对学习、高考、面对困难等问题的认知。具体运用倾听、开放式询问和封闭式咨询、鼓励和重复技术、情感反应、内容反应等参与技术以及指导、解释等影响技术。
辅导方案实施前告知求助双方的责任和义务，要求求助者积极思考、提出问题、配合辅导师的工作。
与来访者约定辅导的时间，经协商决定，每月辅导一次，每次50分钟。
六、辅导过程及矫正方法：
辅导过程：本案例共进行了四次辅导，具体如下：
第一次辅导过程及矫正方法：
首先是听来访者诉说及了解细情。在认真听取她的诉说和了解具体的真实情况后；再进行分析和诊断，根据资料及经验诊断她是强迫症，同时告诉她，强迫症仅靠一二次的心理辅导是难以解决问题的，因而与来访者商讨辅导方案；其三，与来访者提出了四次辅导计划，并预约一个月后（也就是下次联考后）再来。其四，综合运用认知疗法、合理情绪疗法、顺其自然疗法等矫正方法。
第一次，通过运用倾听、鼓励和重复技术、情感反应、内容反应等参与性技术来建立良好的咨询关系，让其感受到被接纳、尊重信任，为咨询的顺利进行打下了基础。同时也能初步了解来访者的情况，例如来访者的学习、生活情况，探究其问题的表现形成原因以及来访者主要的人格特征、成长经历、成长过程中家庭背景、社会支持系统情况。
最后讨论怎么来看待高考？在探讨的过程中，来访者有顿悟的感觉。身体前倾，眼睛开始注视咨询师来思考问题，寻求答案。
1、认知疗法：运用认知疗法帮助其正确对待高考考试，提高对高考考试的认知能力。引导其正视高考，对高考有充分的心理准备。我对小丽讲道：“在人的一生中，挫折是不可避免的，人们所说的万事如意、心想事成，只是一种美好愿望，现实生活中是很难实现的。我们每个人都必须认识到这一点，有充分的心理准备，才不致一遇挫折就束手无策。”
运用认知疗法，使她对高考、对平时考试成绩进行了重新的认识，改变其认知观念，使她正确认识了高考，只有心态平稳才能在考场更好地发挥。
2、案例疗法：举二个平时心态好和心态不好的案例，说明保持正常平稳的心态，才能发挥超潜力高考水平，如果心态不好，就会造成紧张，影响正常发挥，因而要学会自己调节好心态，以平稳的心理去迎接高考。
3、顺其自然法：采用森田疗法具体施治。首先向他介绍森田疗法，并反复多次用事实说明如何顺其自然地学习和生活，对症状要采取无所谓态度，不回避，也不过于关注和思虑。症状发生时，不要在意，不去管它，该干啥就干啥。这样做症状就会逐渐减轻，坚持下去，症状就会消除。其次，向他说明采用森田疗法的目的。顺其自然，就是为了打破有意识的自我强迫和自我反强迫这个恶性循环，只要顺其自然，强迫与反强迫的矛盾症结就会解开，症状就会逐渐消除。这样就增强了他采用此法的自觉性和坚定性。
4、理性情绪疗法。我告诉她许多人习惯于把自己的不良情绪归结为环境事件，如考试没考好，所以心情焦虑烦躁。我分析了她的焦虑情绪是由于其不合理信念――即认为“我必须要把考试考好，我不能失败”引起的，而一旦实际情况与这一信念不相符合，就产生了自责、焦虑、自卑、猜疑等情绪障碍和失眠症状。接着，我向小丽指明产生不合理信念的根本原因是由于自我期望值过高造成的。小丽听得非常认真并不住地点头，看来我的“辅导”是对症的。最后我帮助她用假设最坏可能性的方法，帮助她从没考好“全完了”的不合理的思维方式中走出来，使她认识到最坏的结果不过是考试没考好而已，这个结果其实并不像想象的那么可怕，那么令人无法接受，因为没考好的并非自己一人，何况联考成绩并不是很重要。可见，其内心的恐惧，才是产生一系列情绪障碍的根源。
第二次来访：（时间4月11日）
一个月后的第7节课，来访者再次来访。据她反映，通过上次的咨询，症状已减轻了很多。第二次联考心态也没以前那样紧张了，成绩也上来了，第一次联考成绩年级206名，第二次联考成绩年级118名。
第二次来访者自述：08年4月10日第二次联考已经结束了，在这次考试中，我的心态比上次好了些，但还是没完全放松。偶尔还有想上厕所的冲动。不过，这些比上次好了许多。另外，我感觉自己自己做题速度很慢，而且信心不足，每做完一道题，总要回头去看几眼，虽然我知道不应该这样做，可我就是控制不住，这样就会白白浪费许多时间。
心理分析：
来访者还是因为高考学习压力大，过于紧张，太注重学习结果（分数成绩），心里认为分数考好了，就有信心，考大学就有希望；，如果没考好，就没有希望，因而很担心，不放心，怕失分，这样就造成了做题速度慢，做过的题要反复检查几次才放心。担心、害怕、恐惧、紧张、焦虑，是强迫症的典型症状。
第二次矫正方法：
仍然运用认知疗法、顺其自然疗法及合理情绪疗法以巩固疗效。着重运用合理情绪疗法质疑法，增强认知观念。帮来访者去掉不合理的信念、思维、想法。在来访者的心理中，有完美主义，绝对化的信念、思维、想法。如：“必须做好”、“绝对做好”、“肯定要考好”等。
作业训练：平时在做试卷时，凭第一感觉做，做完了就不要再管它，也不需要再检查，相信自己，提高自信心，错了也不要自责，找出原因改正过来就是了，通过一周的训练看效果如何。
第三次来访：时间是高考前二天，这次来访主要是来访者面对马上来临的高考自信心不足，怕考不上大学，心理紧张害怕。
第三次矫正方法：聆听法和鼓励法。首先是鼓励来访者尽情诉说心中的话，然后通过事实来说明这三次的辅导是很成功的，同时也说明来访者的自我调节能力很强，鼓励她增强其自信心，以平常心面对高考，迎接挑战，定会取得成功。
[为巩固疗效，也为能使来访者更好地自助，对来访者进行了第四次辅导，高考分数出来后，不管是考上了还是没考上，都要来进行巩固疗效。]
第四次来访：这次是高考分数已出来，但还未被录取的时段，由于高考实现了心中的理想和愿望，她满脸喜悦。喜悦之余，还是有所担心，担心强迫症状会不会带到大学里，影响大学生活。
第四次矫正方法：激发潜能，内省升华。一是用鼓励法，表扬她悟性强，自助能力强，自我调适有方，以增其自信心。二是请来访者写篇感想。要求是：通过前三次的辅导，你体会到或感悟到了什么，进行内省升华，激发自助潜能。来访者最后给我的信如下：
尊敬的龙老师
您好！最近工作可忙？再一次提笔给您写信，不由得想起以前给您写信的情景。那时我的心理状况实在是太差了。现在想想，还觉得有点害怕。回想自从上了高二，我的心理素质每况愈下。曾几何时，我还担心自己有一天会崩溃。真的太可怕了！不过后来幸好蒙受了您的教育与指点，我才没有崩溃的那一天，而且心理状况日渐变好，最终在高考中取得这么好的成绩。我对您的感激之情真的是无以名状了。
我知道自己的状况是强迫症，胆小谨慎，做事优柔寡断，缺乏自信心，过分追求完美。我还知道青少年强迫症大多源自儿童时期，与患者自幼养成的性格特征有明显关系。我想自己就是这样，从小就性格内向，不善于交流，仔细想想，在上高中以前我就出现过一些强迫性行为。比如上学前收拾行李，收拾好以后，我要从头至尾检查好几遍。就算知道东西已带齐了，但还是不放心，要检查。另外，在高中也出现一些强迫行为，比如放在寝室或课桌中的一些生活用品，有无数次在离开寝室或教室之前，我要检查一下这些东西，虽然知道它们还在原处，嗨！真恼人！虽然意识到这些行为都是不必要且毫无意义的，但就是难以将其排除。而且我不得不承认，直至现在，还时常有这种行为，不过没以前那么严重了。
关于我在学习上心态差这个问题。我想是我太紧张了，对成绩太在意了，太紧张，以至我时常想上厕所，太紧张以至有好几次晚上睡觉前心跳加速而不能入睡。学习这根弦绷得太紧了，以至适得其反，上课精神散漫，不能太集中，效率也不高。太紧张以至在考场中出现一系列问题……虽然家长、老师、同学们都说学习时不要太紧张，不要给自己太大的压力，可这很难做到，虽然我潜意识也这样暗示自己。
回想这两年的心理路程，真的是太艰辛了，不过幸好有您的辅导，我才能慢慢回归常态，关于像我这样的心理状态，我想平时应注意以下几点：
1、听其自然，不要太苛求自己，不追求完美。
2、从小应注意性格培养，这应跟家长有很大关系，家长们不能让小孩从小就胆子太小，性格太内向，要充分引发他们的想象力与创造力，同时要注意培养自信心。
3、要学会多交流，与朋友、同学、家长或老师，像我在同学中就不善于交流，尤其在不太熟悉的男同学面前，我根本不敢大声说话，更不用说发表自己的看法，有时，看见别人三五成群在谈天说地，我真羡慕，多希望自己是其中的一员，嗨！我想这也是因为我自己胆小和自信心不足，不过，我已想好了，到了大学，我会去努力锻炼自己，提升自己。
4、要勇于表现自己的长处，以增强自信，还要积极参与各种有益活动。
龙老师，我要写的就只有这些，最后再一次由衷地感谢您对我的心理辅导，九月份，我就要跨进大学的门槛，到时，我一定带上二中最好的风姿进入北京语言大学，以后您有时间来北京，记得通知我。
祝：身体健康！工作顺利！在心理学这条路上越走越好，越走越远！
某来访者
二00八年七月二十六日
七、效果：
本案例通过四次辅导，时间长达四个月，取得了显著的效果，其强迫性症状一次比一次少，学习成绩也依次前进：第一次联考成绩为全年级206名，第二次联考成绩年级102名，第三次联考成绩年级49名，高考以581分的成绩被北京某大学录取。现在大学生活得很好，其症状已基本消失，恢复了正常生活。以上表现，足以证明这四次辅导充分激发了来访者自助、自控、自调的能力及潜力。我认为这就是心理辅导的最佳效果。
八、体会与思考:
当今中小学生心理问题越来越多，问题大多集中在情感情绪、学习压力等方面。2010年2月26日、3月1日，湖南省某县两所学校各有一位优秀女学生跳楼自杀。这两位女学生都在遗书中留言说：“学习、生活太累，压力太大”。由此可见，学生的心灵是如何的脆弱。学习任务重，压力大，是当今学生产生一系列心理问题的主要诱因。在我二十来年的心理健康教育及心理辅导中，学生的心理问题主要集中在强迫症、自卑、抑郁、焦虑、敌对、逆反、烦闷、苦恼等不良心理。那么，作为心理教育、心理辅导教师的我们，该如何去辅导呢？我从以下六个方面，谈谈个人的体会与思考：
1、心理问题别当作品德问题来看待。
生存与发展是当今世界性的教育主题，而生存和发展有赖于优良的素质。人的素质结构由生理素质、心理素质和社会文化素质等构成，没有健康的心理，很难提高学生的综合素质。因此，开展心理健康教育是实施素质教育的一个必不可少的环节。但在学校德育和班主任工作中，我们往往注视着学生学习成绩的高低，品德的优劣，而忽略了对学生全面素质的培养，尤其甚少注意到对学生的心理健康教育，甚至把心理问题当作品德问题来看待，把解决思想问题的方法来解决心理问题。这样做，将使学校德育和班主任工作的实际效果大打折扣，也培养不出学生对学习与生活的健康和积极的态度。学校德育和班主任工作的成效，有时是取决于对心理健康教育的认识程度和理解程度。加强对学生心理健康教育，也是走出传统德育困境的需要。要提高德育的实效性，必须要注入心理健康教育的新鲜内容。
2、学校要以对学生终身发展高度负责的精神来重视心理健康教育。
在社会发展日趋多元化的今天，人们也受到各种各样的心理困扰。现在的学生正处于初步形成世界观、人生观、价值观，且迅速发展的阶段，心理处于半独立半依赖的矛盾时期，有其特殊的心理矛盾，有成人难以理解的困惑与苦恼。学生的许多心理冲突，或被自我掩盖，或被成人忽视，视而不见，置若罔闻，以至不少孩子感到难以获得理解，觉得孤立无助，只好隐抑于心灵深处，备受煎熬，任其折磨自己，甚至诱发各种心理障碍乃至心理疾病。现实的严重性，我们不能等闲视之。我们要以对学生终身发展高度负责的精神来重视其心理教育，学校德育和每一位班主任都应该明确自己是学生的心理顾问及心理保健医生这一特殊角色，应及时发现他们的心理问题，利用学校和班集体的优势和特点，向学生进行心理教育，满足其心理需求，使他们有理想、有抱负，追求美好的生活，增强承受各种心理压力和处理各种心理危机的能力，提高心理素质，以迎接未来社会的严峻挑战。
3、找准位置，提高认识。心理辅导就是服务，更好的为学生服务，心理辅导教师谈话就是工作。因而心理辅导教师要给自己定好位。定位不清，角色不清，来访者就会糊涂迷茫；对心理教育和心理辅导及自我认识不清，就会犯错误。
㈠角色定位：①不是救世主。来访者把心理辅导老师当成救世主或救命稻草。但我们做心理辅导的不能把自己就当做救世主，更不是救命稻草，对他人却是免费的阳光，助人自助，推人向前。②不能太聪明。在来访者面前不能显得聪明，显示你的无所不能，高明的辅导师要能做到显得呆笨。③能推销自己。大家对心理教育不熟悉，因此要主动推销自己的工作，主动与大家沟通交往，得到领导与同志们的支持与理解。④不当权威。来访者来求助时，一般都是把心理辅导老师当权威人士看，希望得到解决问题的权威性的定论或方法。但我们只能扮演权威，不当权威，只建议，不要下结论。否则就会出现误解。⑤提供帮助。我们做心理辅导教师的，面对的主要是学生，当学生有问题来寻求帮助时，是学生的朋友、心理健康保健者、心理成长的引路人，我们只能用心理科学帮助求助者。在辅导时遇到过重过长的求助者，不要进行太长的时间，应适时转到治疗方面去治疗。必须做到：能转诊，能终断咨询关系。
㈡对心理辅导的认识。五个不等于：
心理问题不等于精神病
心理学不等于窥视内心
心理医生不等于救世主
心理辅导不等于思想工作
心理辅导不等于无所不能
㈢心理教师的心态及心理素质：①尊重他人；②宽容、豁达；③平和的心态；④开放自我；⑤悦纳现实；⑥热爱生活；⑦善于交往；⑧悦纳他人；⑨自尊自重、关爱自己、欣赏自己。
4、加强心理教育。这是提高学生心理素质的基本形式，其最终目的是保护和促进人的身心健康。因此，讲课内容不仅是普及心理健康卫生知识，还要矫正学生心理困惑的认识结构。心理健康教育必须进课堂，为讲课有针对性，也可通过座谈，了解学生对心理保健知识的掌握、要求和问题；通过调查测试，分析受试者的心理障碍、偏异情况，然后讲知识、讲保健、还可以与学生共同对心理问题进行剖析交流、专题讨论，以联系实际对他们进行心理健康与修养的教育。
5、加强心理辅导和矫正治疗。这是帮助受导者克服在人生道路上可能遇到的心理障碍，使他们能适应社会生活，处理好人际关系，顺利完成社会角色转移。心理辅导要取得良好效果的关键在于辅导员对来访者要给予信任，给予理解，给予换位（即设身处地，将心比心）。辅导过程中，辅导员还要动之以情，要遵循聆听（让受导者宣泄）、保密（有些深层内容要绝对保密）、疏导（对其提出的特殊问题作面对面的指导）原则。相互信任是辅导取得成功的基础。辅导过程是双方情感和心理交流的过程，只有这样方能取得消除精神压力，达到心理转化的效果。心理矫正和治疗有意识地和困于心理问题的患者，建立关心、尊重、了解和指导的关系，并依他那问题的需要，使用适当的心理矫治方法，减轻或消除个案的不适应的心理现象及行为，培养适应习惯，促进健全成熟的人格发展。
6、目前，心理健康知识普及率不高，特别是农村的学生家长可以说是一无所知，这也给我们的教育工作带来了一定的困难。党和国家很重视心理健康教育，但中学生的心理健康问题却不断出现，且呈日渐上升的趋势，这是否该引起我们教育工作者及基层教育行政部门的高度重视呢？
