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       抑郁症是一组症状多维、病程反复的精神障碍，在急性期若不能及时彻底治疗，往往导致病程的慢性化及长期的个体功能受损。而抗抑郁治疗的疗效可能与多种因素有关，如个体特征、基因、社会心理因素、患者症状特点（如伴随的焦虑、失眠及各种疼痛等）。

      个体化治疗是以每个患者的不同信息为基础，决定不同的治疗策略，把握治疗效果和依从性，使患者得到最适宜的治疗，早期获得临床治愈。此处着重讨论患者不同的症状特点与相应的药物治疗，临床上作用机制单一的抗抑郁药治疗可能仅获得部分的疗效，常见的残留症状包括失眠、乏力、疼痛性躯体不适、注意力不集中和兴趣或做事的内在动力降低，而残留症状的存在，会增加患者抑郁症的复发复燃风险。

      不同的抑郁症状由不同递质调控，反映出不同递质系统的失衡。慢性疼痛症状与痛觉通路的激活增加和抑制降低有关，5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）是下行抑制通路的关键调节神经递质，尤其是NE在中枢神经系统的活动增强可以抑制痛觉冲动上传。故而针对伴有疼痛的抑郁症患者，可首选同时针对5-HT和NE系统的抗抑郁药，如5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），尽可能减少躯体疼痛等症状的残留。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）对抑郁症的情绪症状的治疗反应较好，而对躯体症状、尤其是疼痛性躯体症状的治疗反应甚弱。研究显示，对于SSRIs无效或部分有效的伴疼痛性躯体症状抑郁症患者转换成度洛西汀治疗后疼痛症状有显著改善。

      临床实践中，超过50%的抑郁症患者伴有焦虑症状，同时也是较为常见的残留症状，导致更高的自杀风险与更多的功能残疾。治疗上可以选用能同时控制焦虑症状的抗抑郁药，如SNRI类和SSRI类抗抑郁药；另外可短期加用苯二氮革类、丁螺环酮或第2代抗精神病药以及认知行为治疗。

      易激惹和失眠亦是抑郁症常见症状及残留症状，可能与从脑干投射的5-HT、NE、多巴胺（DA）的信息处理缺陷相关。可能的有效治疗方案为联合治疗，包括小剂量第2代抗精神病药，但临床中仍需要与双相抑郁进一步鉴别。抗抑郁治疗后，失眠症状往往在抑郁的核心症状缓解后相应得到改善，也可以早期使用某些新型的具有镇静作用的抗抑郁药，如米氮平、阿戈美拉汀等，另外也可以短期加用镇静催眠药。对于治疗后期的失眠，我们则要考虑到可能是SSRIs相关的不良反应，可适当调整治疗方案及给予认知行为治疗。

       部分SSRIs治疗抑郁症后会出现疲乏、精力不足等低动力症状，可能是由于5-HT的增加，通过5-HT2a、5-HT2c加强γ-氨基丁酸神经元对前额叶皮质的NE、DA释放的抑制，导致NE、DA功能不足。所以针对颇为多见的疲乏、精力不足等症状，避免选择会诱导该症状出现或加重的抗抑郁药，可以选择对NE具有较强作用的三通道或双通道抗抑郁药如SNRIs或作用于DA递质系统的药物如安非他酮等。另外，对于疲劳、日间困倦明显的患者避免选用米氮平、曲唑酮等镇静作用强的抗抑郁药。

       与抑郁症相关的认知障碍最常见的为注意力缺陷、执行功能降低、语言学习和回忆测试降低、以及工作记忆减退。治疗上需要选择对认知影响小的抗抑郁药，避免使用三环类抗抑郁药等具有较强的抗胆碱能作用的药物。另有一项研究显示，老年抑郁症患者服用度洛西汀后患者的认知功能得到显著的改善。

       在临床诊治过程中，规范化十分重要，但仍然需要我们医生全面把握患者的各种特征，针对不同症状采用不同的治疗策略，积极处理残留症状，进一步优化抗抑郁治疗结局。这种标准化结合个体差异的策略，能让患者尽早达到临床治愈和最大限度的功能康复，从而回归社会。