A-A+

老年焦虑的诊断及治疗

2016年11月30日 心理保健 老年焦虑的诊断及治疗已关闭评论 阅读 875 次浏览 次
扫码或搜索微信公众号“健心学堂”,可获取大量科学实用的相关知识

(中国全民健心网肖汉仕/丁昆雯转载与您分享,祝您多点开心,少点烦恼!谢谢收藏)

        老年群体罹患焦虑障碍的比例很高,可导致残疾程度的升高、生活质量的下降及认知损害。然而,尽管患病率及共病率很高,老年焦虑却往往得不到足够的报告及研究。一项发表于《哈佛精神病学综述》的研究探讨了老年焦虑障碍的流行病学、诊断、治疗手段,以及目前在理解老年焦虑障碍方面的局限性等。
                                                                  诊断
        老年患者焦虑症状的表现可能不同于年轻患者,使得诊断更为困难:

        ★ 描述焦虑症状时 ,老年人常使用诸如 issue 或 concern 之类的词汇,而非年轻人常用的 worry 或 uncontrollable ;

        ★ 老年人往往更强调躯体症状,而非焦虑的情绪症状;

        ★ 随着年龄的增长,发育、神经及认知过程所造成的异质性使得焦虑症状的表现进一步复杂化;

         此外,相比于年轻群体,老年人因焦虑症状寻求精神卫生专科诊疗的比例也较低,使得主要的诊断任务落在了综合科初级保健医生身上。上述问题均对准确诊断老年焦虑构成了障碍。

        广泛性焦虑障碍(GAD)

       GAD的特点是持续存在的、难以自控的担心,可伴随各种躯体及心理症状,如易怒、烦躁、注意力问题、易疲劳、睡眠障碍、肌肉紧张及坐立不安。约一半的老年GAD患者在50岁后首次发病。与非GAD患者相比,晚发性GAD患者功能水平更低,健康状况也较差。此外,GAD共病抑郁可升高自杀观念的风险,且高于未共病焦虑的抑郁患者。

        诊断和治疗老年GAD的一个挑战在于,老年患者担心的内容常与年轻人不同。老年人常担心爱人的健康和幸福,而年轻患者则更多地关注工作/学业及人际关系,这也是年轻人在日常生活中更常面对的问题。诊断焦虑障碍的评估工具一般是为年轻患者所定制的,评估老年焦虑症状时也可能导致测量偏倚。另外在年轻人群中,女性受GAD困扰的比例高于男性,而这一性别差异在老年患者中并不显著。

        尽管大多数老年人存在不同程度的焦虑,但病理性担忧以症状严重及不可控为特征。考虑到老年焦虑障碍的特异性,临床医生在治疗老年焦虑时需充分认识到上述问题,并意识到针对年轻个体焦虑障碍所开发的工具在应用于老年群体时的局限性。

        强迫障碍(OCD)

        针对老年OCD的研究比较缺乏。一些研究表明,与年轻患者相比,老年患者更常出现强迫性洗手及针对犯下过错的强迫性恐惧。与其他老年焦虑障碍类型相比,老年OCD更常见于男性,且可导致更为严重的社会功能障碍。

        囤积障碍

      《精神疾病诊断与统计手册第五版》(DSM-5)中,囤积障碍被重新分类为一个独立的诊断实体,定义为「持续存在的、难以丢弃物品或与其分开的状况,无论它们是否具有实际价值。」尽管发病年龄相对比较年轻,但该病呈渐进性病程,程度随年龄的增长而加重。囤积障碍可导致严重的功能损害及个人和公共卫生的风险,且往往共病痴呆、躯体疾病及精神疾病,如焦虑和情绪障碍。

        老年群体倾向于掩饰或否认其囤积症状的严重程度,往往导致这些症状未被识别及处理。临床医生在识别囤积障碍时应提高警惕,注意使用患者自己的语言(如「很难舍弃」或「需要保存」)进行评估,并使用多维度方法(如认知行为治疗[CBT]、药物治疗、组织培训、时间管理及家庭参与)开展治疗。

        特定恐怖

        老年恐怖症的临床表现与年轻群体有所不同,常导致漏诊。老年患者的恐惧内容常包括情境恐惧,其中一个颇具特异性的特定恐怖为「跌倒恐怖」。其一般定义为:患者对自己的平衡能力缺乏信心,这一状况最终对日常活动表现造成损害。此外,跌倒恐怖的患病率随年龄的增长而增加,患者因为减少或避免活动及社交退缩导致相当显著的社会功能受损。

        针对社区不曾跌倒的老年人的调查显示,这一群体害怕跌倒的发生率在12%-65%之间;而在那些曾经跌倒过的老年人中,这一数据高达92%。遗憾的是,DSM-5并未明确提及跌倒恐怖这一概念。原因可能在于,害怕跌倒常被视为正常现象:老年人常存在与年龄相关的躯体改变及共患躯体疾病,均可能导致身体活动的受限,因此难以明确诊断。

        此外,患者本人往往不认为自己的恐惧是过度或不合理的。人们已经开发了若干种方法用于预测跌倒风险,其中一个较为简洁的工具仅包括三个问题:跌倒史,自我报告的平衡问题,以及日常活动的难度。对于客观上跌倒风险较低而恐惧情绪严重的老年人,可能更适合干预其过度的恐慌,而非完全预防其跌倒。建议使用多维度治疗方法解决跌倒恐怖的问题,例如研究表明,平衡训练及锻炼可有效改善身体机能,减少老年人的实际跌倒发生率,并降低其对跌倒的恐惧程度。

        创后应激障碍(PTSD)

        大部分成年人均在一生中暴露于一次甚至更多创伤性事件。早发PTSD患者的症状严重程度通常随年龄的增大而降低,而晚发PTSD亚组则不然:随着时间的推移,回避及高唤起症状呈加重趋势。较差的躯体健康状况与晚发PTSD相关,同时也是发生更多躯体及精神疾病的危险因素。人们仍需开展更多的研究,以澄清老年PTSD的性质。

        总结

        老年焦虑障碍的很多症状与年轻成人不同。另外,老年群体通常存在更多的躯体共病,导致焦虑症状的识别及诊断不足。因此,医务工作者应对上文提到的差异有所了解,进而做出相应的变化。
治疗
基于实证研究结果及临床经验,针对老年人焦虑症管理,建议遵循八项原则:

         1
         全面评估

        主要包括严重程度、既往治疗、治疗应答、共病、认知状况及躯体检查。临床医生应设计高质量的筛查问题,以检测老年焦虑症状。使用开放式提问评估以下内容:

     (1)精神痛苦及症状水平;

     (2)为控制症状而采取的行为改变;

     (3)回避类型。

        其中,回避是所有焦虑障碍类型的关键组成部分,但通常不被患者所承认。除了从患者本人处获得详细的临床病史外,家属及照顾者提供的间接信息同样十分重要。基于经验,焦虑和抑郁常同时存在,故有必要考虑同时将两者作为潜在的治疗目标。

        晚发焦虑的鉴别诊断范围很宽,但应主要评估抑郁及认知障碍(如老年痴呆症)等常见合并症,并排除谵妄、药物所引起的焦虑及躯体症状,通常为甲状腺疾病、维生素B12缺乏、心脏疾病及代谢改变,但不仅限于此。

         2
        尽可能避免使用苯二氮䓬类药物

        苯二氮䓬类药物常用于治疗老年患者,但风险-收益比并不理想,主要风险包括跌倒、认知损害等。同理,其他镇静剂及其他可能导致意识混乱的药物也应尽量避免用于老年患者,如抗胆碱能药物及抗组胺能药物,它们有时也用于对症治疗焦虑症。

        苯二氮䓬可提供快速的抗焦虑效应,因此常用于长期治疗的辅助治疗。然而,即便仅仅作为短期治疗或按需使用的药物,苯二氮䓬类药物仍可强化一种不良的行为模式,即「焦虑必须立即缓解」;这实质上是一种回避反应,可推动焦虑长期持续存在。

        3
       心理教育

        投入足够的时间进行心理教育可能是实现良好治疗依从性的最重要的一环。教育内容包括焦虑障碍的本质、消除污名、错误信息及可能妨碍患者遵循治疗方案的因素。临床医生应将家属及其照顾者纳入讨论,强调治疗焦虑对于提升生活质量及促进健康的重要意义。

        4
        采用一线治疗

        通常情况下,药物治疗的第一步为停用有害或不适宜的药物,如镇静剂、抗胆碱能药物及抗组胺能药物,也包括非处方药及草药补品。

        焦虑症的一线及循证治疗药物为SSRIs、SNRIs、放松训练及认知行为疗法(CBT)。以上这些均为较好的治疗选择,还可以与阅读疗法相结合。至于如何选择特定药物,很大程度上是基于安全性——避免药物相互作用及靶效应之外的副作用(如镇静、认知损害)。

        5
       充分复诊

        大多数焦虑患者以药物作为一线治疗。由于常共病躯体疾病、药代动力学改变、体质虚弱及药物相互作用等因素,老年人对抗抑郁药更为敏感和不耐受。通常情况下,患者关于药物副作用的报告更多源于自身对躯体刺激的预期关注和警惕,而非实际的药理学效应。消除不必要的恐惧将提高治疗依从性。

        临床医师应告知患者可能产生的副作用,并强调尽管的确可能出现,但不太可能导致残疾等严重后果,且通常会在几周内缓解。此外,家人的参与也可以提高依从性。应鼓励患者与医生保持联系,确保他们处于密切监测中,服药并未造成症状恶化;患者真实发生的好转有助于改善患者对治疗及病情的认识,并降低过早停药的可能性。

        6
       逐渐滴定加量

        一旦患者同意开始药物治疗,SSRIs或SNRIs的初始剂量应以患者感到舒适及「无威胁」为准(通常为亚治疗剂量)。若患者对剂量无不适,临床医生即应逐渐加量至治疗剂量。临床医生同样需要优化剂量,针对每个特定患者的需求及耐受性,基于症状减轻的情况,找到最适合这位患者的剂量。

        7
        增效治疗

        很多情况下,单药治疗往往不够;此时医生应考虑联用其它药物或CBT,包括放松疗法等行为干预技术。作为联用药物,普瑞巴林或有助于治疗老年GAD共病抑郁,但仍需随机对照试验加以证实。

        如前所述,虽然苯二氮䓬有时被用于抗抑郁药治疗的增效药物,但由于其较差的安全性,我们并不推荐用于老年群体。目前尚无足够证据指导老年焦虑症的强化药物治疗。

         8
        维持治疗

        焦虑是一种慢性疾病,药物维持治疗及强化心理治疗十分重要。随着症状的改善,可适当降低复诊频率。研究表明,维持治疗的用药剂量与急性期治疗所使用的剂量相同;然而,也有一些患者坚持要求逐渐减量或停止用药。如果患者选择停药,这一过程应非常缓慢(4-6周),以避免焦虑症状反弹。医生应告知患者,一旦复发,他们可能需要重新开始治疗。即使患者不再服用药物治疗,也应进行随访监测,以预防复发。

标签: