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精神科急诊评估攻略

2017年04月20日 心理保健 精神科急诊评估攻略已关闭评论 阅读 917 次浏览 次
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(中国全民健心网肖汉仕/丁昆雯转载与您分享,祝您多点开心,少点烦恼!谢谢收藏)
        由于种种原因,急诊室内的精神科评估颇具挑战性。医生需适应严苛的环境,与不想看到他们的患者,以及对精神科不了解或感觉不舒服的急诊科工作人员合作。
       然而换一个角度去想,对于精神科医师而言,急诊室也是个动感而刺激的、提供无限可能及机遇的实践学习之地。
       在急诊环境下进行精神科面诊及评估很有难度。原因包括多个方面:隐私难以得到保护,环境纷乱嘈杂,存在快速制定决策的紧迫感;患者就诊可能并非出于自己的意愿,可能激越、心烦意乱或难以接触;在很短的时间内,医生需要获取大量的信息,而雪上加霜的是,很多急诊科在设立时并未考虑到精神科的需要。
        一名高水平精神科医生不仅需要快速与患者建立治疗关系,获取足够信息以制定医疗决策,还要能「稳住」病人。以下为精神科急诊评估要点:
        安全第一
        被他人带至急诊接受精神科评估的患者自不必说,即便是那些貌似自愿前来的患者,平静的表面下也往往危机四伏。急性中毒是导致暴力或激越风险升高的最常见原因,但人格问题、精神病及认知问题同样不能忽视。很多急诊室并没有专供精神科的设施,而仅仅是那些触手可得的常规医疗器械,就足以使急诊室成为医患双方的危险之地。
场景一
        一名女值班精神科医生被要求前往一所繁忙医院的急诊室会诊,对方是一名男性中毒患者。当医生赶到时,患者直接把一袋纱布和静脉输液设备扔到医生身上,并语无伦次地大叫:「你不信我会自杀是吧?」随后捡起氧气管,将其缠绕在自己脖子上。
        尽管很多急诊室的工作人员会常规搜查并移除患者的随身物品或武器,但也有很多急诊室没有这个步骤。因此,精神科医生应在任何场景下保持谨慎,熟悉相关规章政策,并获取其他工作人员、保安甚至警察的协助。尽管急诊室的所有医生可能都接受过有关紧急情况及言语消减技术的培训,但精神科医生往往是现场处理急性激越最有经验的一个人。在上述场景中,医生应首先获得来自其他工作人员及保安的帮助,并将患者转移至更安全的场所。
        患者为什么来急诊?
        通常情况下,患者来医院的原因很明确:患者有能力自己开口讲,或由随行的人提供信息。然而在很多情况下,患者处于瓦解或中毒状态,或试图隐瞒及扭曲信息,其前来就诊的原因就不那么明确了。在某些个案中,是否有正当的理由在违背患者意愿的情况下将其留观行进一步评估,医生需要快速做决定。
        场景二
         一名精神科医生被呼叫至一所社区医院的急诊室,会诊一名由警察带来的、具有「精神病性行为」的患者。会诊医师到达急诊室时,警察已经离开,只剩一名护工照看患者。急诊护理团队只知道患者被警察从街上带过来,目前生命体征平稳,并拒绝回答任何问题。唯一的信息是,「据说他行为怪异」。
        在被问及被带来的原因时,患者只是耸耸肩,随后小声自语。患者衣冠不整,有些敌意;仍穿着自己的便装,眼盯着门。
        在这一场景中,患者由警察带来,看起来其行为问题已严重到需要全面评估的地步。通过与患者形成治疗关系,医生或许能从其口中得到一些有助于澄清事实的信息。通常情况下,可以从警察或急诊室工作人员、患者家庭成员等了解更多的信息。
        即便患者处于瓦解状态或很不情愿,其针对自己为什么身处急诊室的看法也具有重要意义,有助于医生了解其自知力水平。表达对患者的关切、提供缓解精神痛苦的帮助、与患者身处医院的挫败感或不悦共情,均有助于让患者参与评估过程。对于不情愿或敌对的患者,获取对方好感或家长里短的问题可能有帮助:「我知道你想走,但我得先跟你聊聊。一起来吧?」
        有没有急性躯体疾病?
        看上去只是单纯的精神科问题,与谵妄的急性「精神状态改变」,两者之间存在很多重叠。意识状态波动、定向力受损、幻视及自主神经功能不稳定均提示急性谵妄或中毒的可能。其他需要关注的躯体征象见下表。
        总体而言,感知觉问题或其他精神病性症状若发生于既往无精神障碍史、超过或不到精神病性障碍高发年龄的个体时,医生均应高度怀疑潜在的躯体疾病。急诊室内,老年患者的谵妄常常被漏诊,而谵妄也是这些患者在接下来6个月内死亡的高危因素。
        场景三
        一名值班的精神科住院医师接到急诊室打来的电话:「病人没什么躯体疾病,就是你们科的病,我们需要你们赶紧过来。」谈话过程中,患者在激越及困倦的两极中波动,面色苍白,大汗淋漓,说自己抑郁。回顾病历得知,患者曾因酒精中毒多次就诊。
        会诊医生怀疑谵妄,并进行了简短的认知测查,发现患者认为自己身处1951年的朝鲜前线。患者承认,自己看到了军营房顶上有体型很小的士兵在爬行。
        对于焦虑或罹患人格障碍、夸大自身躯体症状的患者,急诊科医生往往并不陌生;而另一个极端是,很多存在严重精神疾病的患者可能会漏报自己的躯体主诉。无论是单纯因为偏执、生活不能自理、淡漠还是瓦解,慢性精神病性障碍个体寻求医疗帮助的比例均较低,而共病糖尿病、高血压、代谢问题的风险却更高。另外,物质滥用患者可能存在严重的躯体疾病,但却可能否认这些问题而不寻求帮助。
        相比于其他科医生,精神科医生与患者的沟通时间往往更长且更为深入,因而可能会发现一些其他科医生没有发现的玄机。
        病史要全面
        尽管我们通常需要把注意力放在最关键的问题上,但全面也很重要。仅仅基于患者的外表、似是而非的社会经济地位或主诉去推断患者为什么来急诊,可能会导致诊疗走进死胡同。急着离开的患者,对病史阴暗面感到羞耻的患者,或担心自己的行为可能招致法律问题的患者都有可能闪烁其词,或在无意中扭曲真相。
         场景四
        一名40岁的女性在半夜由其朋友护送至急诊。患者报告称,自己的抑郁正在恶化,无法自我照料,伴有失眠。患者是一名执行官,正处于离婚过程中,夫妻双方存在监护权方面的争议。患者独自一人在家,而其子女与前夫共度周末;患者打电话给朋友,称自己需要陪伴。患者称自己浪费了大家的时间,并为此道歉,并认为其朋友将其带到急诊室属于反应过度。她正在接受一名精神科医师的治疗,但不想让医生知道自己来看了急诊,也不想让会诊医师询问其朋友为什么紧张到把患者带到急诊。患者央求会诊医师放她回家,这样她的前夫就不知道自己来看过急诊。
         谈话结束后,会诊的精神科医师才意识到,自己甚至没有询问患者是否存在物质滥用或既往自杀未遂史,也没有试图核实孩子究竟由谁照料。
         会诊的精神科医师至少应试图覆盖到精神科病史的各个方面,同时聚焦于高危点。在全面的评估中,以下内容尤其重要:
         现病史:关注急性的功能失代偿,最近的应激源,以及治疗的改变;
         精神疾病史:需询问自杀或暴力发作史,先前住院及门诊治疗史,症状及疾病的纵向发展史,以及任何卷入司法或法律问题的历史;
         物质滥用:一般而言,应直接询问患者此方面的信息,否则患者可能不会主动提供。毒理学检测很少能发现所有的滥用药物。
         社会、发育及创伤史:针对一些基本问题的快速回顾即可建立患者所处的社会背景,进而有助于了解患者的高危因素及社会支持:你有地方住吗?你怎么养活自己?你家离学校有多远?谁把你带大的?你小时候有没有被虐待或忽略?成年后是否经历过暴力或性虐待?
        在急诊条件下,详细询问上述问题并不合适,但了解患者所经受的创伤有助于确定诊断及构想治疗应答情况。医生应自己判断何时适合询问患者的发育情况,但询问基本的社会背景应成为常规,并以不加评判的方式构建起来。
        精神状态,包括认知筛查:如果患者有能力配合,包括蒙特利尔认知评估或MMSE在内的认知测查对形成更全面的精神状态评估结果可能有帮助。
        来自其他人的信息:患者的经治医生理应拥有患者病史及近期功能相关的信息,并对如何处理有自己的观点。患者的朋友及家庭成员可提供有关病史的具体信息,近期行为改变及应激源。询问家庭成员「你认为患者会自杀吗」这种问题并不合理,因为他们并非专业人员,不应令其做出不准确的预测;更合理的问法是:「这段时间患者一直在提自杀的事吗?有多长时间了?有具体计划吗?最近患者更退缩或者更抑郁了吗?」换句话说,最好询问症状本身,而非家属自己的判断。
       鉴别诊断
        除非获得更多有关病史的纵向信息,仅通过一次互动即明确诊断有些勉为其难。然而,医生仍最好能对患者最突出的问题有一个大体的感觉,这一判断可影响随后的处理及风险评估。回顾所有的精神症状是重要的一步,尤其是当医生与患者素昧平生时。在没有明确询问的情况下推断患者不存在精神病性症状是有风险的。
         对患者的情况不加评判有利于患者暴露更多的内心体验,相比于询问患者「你之前曾经听到过别人听不到的声音吗?这可能有些奇怪哈」,不如问「一些人告诉我,他们在周围没人的时候能听到有人跟他们说话;这种情况在你身上发生过吗?」
        处理、记录及沟通
        一般而言,急诊评估的主要目标在于从临床角度确定,患者究竟可以在院外安然无恙,还是对自己或他人的危险性太高以至于需要入院治疗。社会支持系统更完善、院外资源更多的患者或许可以避免入院,但当患者存在即刻或严重危险时,再多的朋友或家庭成员也替代不了监控下的住院治疗。
         急诊室晤谈及评估的一个总的原则在于,尽管患者的临床肖像可能不甚完善,但你起码应获得足够制定决策的信息。一个很简单的问题是:「你是否获得了足够的信息,让你在制定医疗决策时感到心里踏实?」尽管病历书写因地而异,但应旨在与读者沟通治疗决策及其背后的原因,以及描述跟进计划。可以假设,你要将眼前的这个病例报告给另一位同事,此举可能有助于医生更清晰地考虑风险评估事宜。
         将处置决定传达给患者也需要小心,尤其是坏消息。如果与自身预期或计划相冲突,患者可能变得激越。对患者想要什么有一个大体的感觉有助于医师传递坏消息。找一位同事陪同,将患者转移至安全区域,或将患者的物件打包为其出院做准备,都可能缓解局势。
         结语
         由于种种原因,急诊室内的精神科评估颇具挑战性。医生需适应严苛的环境,与不想看到他们的患者,以及对精神科不了解或感觉不舒服的急诊科工作人员合作。然而换一个角度去想,对于精神科医师而言,急诊室也是个动感而刺激的、提供无限可能及机遇的实践学习之地。

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