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神经指南:综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊

2017年01月05日 心理保健 神经指南:综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊已关闭评论 阅读 883 次浏览 次
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(中国全民健心网肖汉仕/徐瑶转载与您分享,祝您多点开心,少点烦恼!谢谢收藏)

       失眠、疼痛、乏力、全身不适、异常感觉及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系统自主神经功能失调症状是焦虑、抑郁与躯体化患者的常见躯体症状和主要就诊原因,情感症状往往被躯体症状掩盖,难以引起重视。综合医院医生不能正确识别处理,造成患者病情迁延,辗转各处就诊,大量消耗医疗资源,损害社会功能,甚至加剧医患矛盾。如何快速识别焦虑、抑郁与躯体化症状并运用有效手段进行干预成为综合医院医生必须面对和迫切需要解决的问题。为此,中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组组织相关专家按照循证医学原则,参考美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等专业学会制定的最新指南,结合我国综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的临床实践,形成本共识,以期为广大综合医院临床医生提供借鉴与帮助。

      焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院相当普遍,国外研究发现超过50%的初级保健诊所就诊患者存在焦虑、抑郁或躯体化症状。国内多中心、大样本调查显示焦虑障碍、抑郁障碍、焦虑和抑郁障碍共病的校正患病率在综合医院就诊患者分别为8% 、12% 、4%,远高于一般人群患病率。焦虑、抑郁与躯体化症状可涉及神经、心血管、消化、呼吸、泌尿生殖、内分泌、运动等多个系统,是脑卒中、高血压、冠心病、消化性溃疡、糖尿病、哮喘、癌症等躯体疾病发生或进展的危险因素。我国综合医院医生对焦虑、抑郁与躯体化症状识别诊断率低,合理治疗率更低。

     综合医院对焦虑、抑郁与躯体化症状的诊断多采用“状态”和“障碍”等,本共识参考相关指南及疾病诊断标准并结合临床实践,首先对焦虑、抑郁与躯体化“状态”和“障碍”等临床诊断用语进行区分与描述,有助于临床使用。“状态”一般指严重程度达中等或以上,超出患者承受或调节能力,对生活和社会功能造成影响,需要医学处理的状况(如“抑郁状态”“焦虑状态”,躯体化更多诊断为“躯体化”或“躯体化症状”);“障碍”则符合精神科相关疾病诊断标准。“状态”其广义的内涵包括已达“障碍”诊断标准者。一般不主张综合医院非精神科医生做出“障碍”诊断。但对障碍的识别与区分有助于患者得到重视和恰当的处理。

       综合医院医生应该了解焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院可单独或混合存在,或与躯体疾病同时出现,需要识别主要的临床相,是否达到障碍之程度以及与躯体疾病的关系。临床较多见以下几种情况:(1)躯体疾病伴发的焦虑、抑郁或躯体化状态,并未达到“障碍”疾病诊断标准,可能与躯体疾病产生的心理社会反应或治疗等有关;(2)同时符合躯体疾病与焦虑障碍、抑郁障碍、躯体形式障碍中一种或多种的共病情况也很多见;(3)仅符合焦虑状态、抑郁状态或躯体化症状,并无明确躯体疾病;(4)有些疾病本身发病机制涉及情绪相关脑区、神经递质、激素等改变,诱发焦虑、抑郁、躯体化症状,如脑血管疾病、帕金森病、甲状腺功能减退等。综合医院医生需要注意对不同情况做出区分和处理。

焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院的特点

     焦虑、抑郁、躯体化症状患者除情感、认知症状外,多伴有全身症状或多个系统自主神经功能失调症状,大多会以不同躯体不适主诉出现在综合医院不同临床科室,可独立或与躯体疾病共同出现。如就诊神经科患者常主诉头痛、头晕、睡眠障碍、疲倦、无力、感觉异常、震颤等;就诊心血管科患者常表现为心慌、胸闷、胸痛、血压升高、心律失常或急性发作性心悸、胸闷、呼吸困难、大汗、强烈的恐惧感、濒死感等,常被误诊为冠心病急性发作;就诊消化科患者常表现为上腹疼痛、饱胀、恶心、反酸、消化不良、腹泻等。患者大多关注其躯体症状所致的痛苦及其不良后果,一般并不主动诉及情绪体验。慢性躯体疾病、慢性疼痛、有心理社会事件者、围绝经期女性等更容易出现此类症状。

     综合医院患者躯体疾病伴发或共病焦虑、抑郁与躯体化较为常见,如:神经系统疾病中脑卒中、帕金森病、癫痫、痴呆、多发性硬化等,心血管疾病中冠心病、高血压、心律失常等,消化系统疾病中消化性溃疡、非糜烂性反流病、反流性食管炎、功能性消化不良、肠易激综合征等,内分泌系统疾病中糖尿病、甲状腺功能亢进、肥胖症等,呼吸系统支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等,泌尿系统慢性前列腺炎、性功能障碍等。此外,ICU、围手术期患者,女性绝经、妊娠、分娩期间和癌症患者均易出现明显的焦虑、抑郁与躯体化症状。由于面部神经复杂、感觉敏感,耳鼻喉科患者躯体化症状出现比例较高。某些抗精神病药物、抗癫痫药物、抗结核药物、降压药、糖皮质激素等在治疗过程中也可引起焦虑抑郁。

     焦虑、抑郁与躯体化症状易与某些躯体疾病本身症状混淆,应注意鉴别。如卒中后的情感淡漠、被动、反应迟钝、激越、意志减退等既可能是抑郁症状,也可能是卒中后神经功能缺损的表现;面部表情减少、呆板、运动迟缓以及震颤、不安、失眠和自主神经失调等抑郁焦虑症状易与帕金森病本身症状相混淆。甲状腺功能亢进患者常表现为情绪不稳、紧张、敏感、心烦、急躁、易激惹伴有心率增快、气短、大汗淋漓、怕热等,与焦虑症状极为类似。甲状腺功能减退症患者常表现为情绪低落、木讷、思维迟缓、缺乏活力等,应鉴别有无抑郁。

综合医院焦虑、抑郁与躯体化的临床表现、评估与诊断

       正确诊断焦虑、抑郁与躯体化,应首先明确有无躯体疾病,如症状不能完全由躯体疾病解释,应进一步询问有无生活事件、创伤等心理社会因素、精神障碍既往史、家族史、人格偏离、精神活性物质或药物使用等线索,关注患者有无躯体症状以外的情感和心理症状。应用量表等简便、快速的测量工具,对可疑症状者进行筛查及严重程度评估。本共识疾病诊断标准参考《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版》(ICD-10)。

一、焦虑的临床表现、筛查评估与诊断
(一)焦虑症状的临床表现

        焦虑患者常以失眠、疼痛、头昏、头晕、乏力、出汗等全身症状及心悸、胸闷、呼吸困难、喉部鼻腔堵塞感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急等自主神经功能失调症状就诊综合医院,而情感症状和心理行为症状往往被忽视,是识别的重要线索。焦虑的情感症状表现为与处境不相符的紧张不安、过分担心、心烦、害怕或恐惧、易怒等;焦虑的心理行为症状常见坐立不安、搓手顿足、颤抖、身体发紧僵硬、深长呼吸、经常叹气、反复询问、言语急促、过度要求医师给予安慰或保证、警觉性和敏感性增高、注意力难集中等。

(二)焦虑的筛查与评估

       推荐使用简便易操作的“90秒4问题询问法”快速初步筛查焦虑,若4个问题2项或以上阳性,则需进一步临床评估。广泛性焦虑筛查量表(GAD-7)适合广泛性焦虑快速评估,焦虑自评量表(SAS)、状态-特质焦虑问卷( STAI)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)等自评问卷适合各种类型焦虑快速评估;有测评人员及条件的医院可选用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)等他评量表。如量表评估程度为中度以上,建议进一步疾病诊断明确是否符合焦虑障碍及判断相应的焦虑障碍类型。

(三)焦虑的诊断

      对患者生活和社会功能造成明显影响的中度以上焦虑可诊断为焦虑状态,但综合医院医生需要有能力识别焦虑的种类,是否达障碍程度以便做出正确的处理。焦虑障碍中广泛性焦虑(持续6个月以上,大多数时间存在无明确焦虑对象或固定内容的恐慌、运动性紧张、自主神经活动亢进等)、惊恐障碍(严重焦虑的反复发作,不局限于任何特定的情境或环境,具有不可预测性,伴强烈的恐惧感、失控感或濒死感,发作时间短暂)、恐怖性焦虑障碍(针对特殊物体或情境的强烈的惧怕)等类型常见于综合医院。

      推荐意见:过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状是综合医院医生识别焦虑症状的重要线索。推荐“90秒4问题询问法”和GAD-7等用于综合医院焦虑快速筛查与评估。

二、抑郁的临床表现、筛查评估与诊断

(一)抑郁症状的临床表现

       抑郁患者常以精力不足或疲劳感、食欲下降、胃肠功能紊乱、体重减轻、失眠、疼痛、周身不适、性功能下降等躯体症状就诊综合医院。接触时可发现患者面容愁苦、唉声叹气、情感脆弱易哭泣、言语减少、语速缓慢、反应迟钝、注意力难以集中,患者自觉情绪高兴不起来、无愉快感、对以往喜好的事物与活动不再感兴趣、对前途丧失信心、悲观失望、自我评价低、自卑自责,严重者有消极念头或行为。

(二)抑郁的筛查与评估

       推荐使用PHQ-2即患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)的前两项,或抑郁的“90秒4问题询问法”快速初步筛查抑郁。若PHQ-2量表2项均为阳性或“90秒4问题询问法”4项均为阳性,则需进行进一步临床评估。有自伤/自杀观念或行为者均需进行进一步抑郁评估与疾病诊断。美国心脏协会(2008)和美国临床肿瘤协会(2014)等多个专业协会以及DSM-5均推荐PHQ-9量表用于综合科抑郁症状的严重程度评估。另外也可选用量表条目更为详细的Zung抑郁自评量表(SDS)、贝克抑郁自评量表(BDI)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)等自评问卷,有测评人员及条件的可选用汉密尔顿抑郁量表( HAMD-17) 等他评量表。对量表评估中度以上抑郁建议进一步疾病诊断明确是否符合抑郁障碍诊断标准。

(三)抑郁的诊断

       对患者生活和社会功能造成影响的中度以上抑郁均可诊断为抑郁状态,但临床医生需要有能力识别是否达抑郁障碍程度以便做出转诊精神科等正确的处理。心境低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不济或疲劳感是抑郁的三大典型症状。注意力下降、自我评价降低、自责自罪观念和无价值感、悲观、自伤/自杀观念或行为、睡眠障碍、食欲下降等是抑郁的常见症状。如存在至少两条典型症状和至少两条常见症状,病程超过2周,排除其他精神疾病,无躁狂或轻躁狂发作史,则已达到抑郁障碍诊断标准。

      推荐意见:情绪低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不足或疲劳感以及自伤或自杀观念/行为是综合医院医生识别抑郁的重要线索。综合医院以轻中度抑郁多见,症状多不典型,反复出现的躯体症状和自主神经紊乱症状往往掩盖抑郁症状,称为“隐匿型抑郁”,应注意鉴别。推荐PHQ-2、“90秒4问题询问法”、PHQ-9 等用于综合医院抑郁快速筛查与评估。

(四)躯体化的临床表现、评估与诊断

        1. 躯体化症状的临床表现:躯体化症状临床表现多种多样,变化多端,多涉及多个系统多种症状。常见有头、腹、背、关节、四肢、直肠等疼痛症状;打嗝、反酸、恶心、腹痛、腹胀、食欲下降、腹泻、便秘等胃肠道症状;吞咽困难、抽搐、抽动、失眠、步态不稳、视物模糊或复视、瘫痪或肌无力、失聪等假性神经系统症状;性冷淡、勃起或射精功能障碍等性症状;痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等异常的皮肤感觉症状;心跳快、呼吸不畅、咽部异物感、喉头或胸部紧缩感、疲劳、无力、睡眠障碍、体重减轻等其他症状。除躯体症状外,躯体化存在对无器质性基础的躯体症状持续高水平的焦虑、灾难化解释及过度疾病归因等不恰当思维,消耗过度的时间和精力在求医问诊上,造成一定程度的社会功能损害。

       2. 躯体化的快速筛查与评估:推荐使用15项患者健康问卷(PHQ-15)快速筛查躯体化症状及评估严重程度。该量表简便易操作,DSM-5专门推荐。国内学者自编躯体化症状自评量表(SSS)也可用于评估躯体化症状。

      3. 躯体化的诊断:对患者生活和社会功能造成影响的中度以上躯体化均可诊断为躯体化(或躯体化症状),躯体化症状达到疾病的严重程度称为躯体形式障碍(DSM-5称为躯体症状障碍)。其中比较严重的类型称为躯体化障碍,表现为存在各式各样、变化多端的躯体症状至少2年,且未发现任何可解释症状的躯体疾病,不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体疾病的忠告与保证,症状及行为造成一定程度的社会和家庭功能损害;如果躯体主诉具有多样性、变异性和持续性,但又不足以构成躯体化障碍的典型临床相,则可诊断未分化的躯体形式障碍。躯体形式障碍还有疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛障碍等形式。目前DSM-5主张把以上一些亚型分类合并和简化为一个诊断即躯体症状障碍。

       推荐意见:存在对躯体症状持续过度的焦虑、不恰当思维,症状涉及多个系统,反复就医,由此造成社会功能缺损是综合医院医生识别躯体化的重要线索。躯体化常伴有焦虑或抑郁症状,但多不典型。推荐 PHQ-15、SSS等用于综合医院躯体化快速筛查与评估。

综合医院焦虑、抑郁与躯体化的治疗

      本共识的治疗推荐参考了美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等制定的国际指南并结合国内临床实践及专家充分讨论,供临床医生参考。证据类别为:I级证据——基于多个随机对照实验(RCT)的荟萃分析或至少两项随机安慰剂对照研究;II级证据——至少一项纳入安慰剂或活性对照的 RCT 研究;III级证据——基于样本量足够的非随机对照研究或队列研究;IV级证据——基于病例分析或专家意见。推荐强度为:A级推荐:基于循证医学I级证据或获得大多数认可的II级证据和高度一致专家共识;B级推荐:基于循证医学II级证据和专家共识;C级推荐:基于循证医学III级证据和专家共识;D级推荐:基于循证医学IV级证据和专家共识。

一、总体目标

       治疗的总体目标是尽可能缓解或消除焦虑、抑郁与躯体化症状,降低对躯体疾病影响,提高治疗依从性,预防症状复发,提高生活质量,维持良好社会功能。分为以下几种情况:(1)焦虑、抑郁与躯体化与躯体疾病应激或治疗等有关,应尽快控制症状,病情稳定后可考虑逐步减药或停药;(2)慢性躯体疾病伴发焦虑、抑郁与躯体化症状应促使症状持续缓解,防止症状波动发展为慢性化,在急性期控制症状后还需要继续巩固治疗;(3)焦虑、抑郁等达到“障碍”标准应按照急性期、巩固期、维持期及停药期全病程治疗观察。

二、治疗原则

        综合医院非精神科医师应认识到焦虑、抑郁与躯体化既与躯体疾病有关,又与患者人格特征、认知特点、应对方式、应激事件、社会支持、经济状况等社会心理因素有关,应考虑综合性治疗策略。症状较轻者可给予健康教育和心理支持;程度较重、伴有严重失眠、精神痛苦显著、严重影响躯体疾病治疗或康复、共病药物滥用、既往有发作史等,应考虑药物治疗或药物联合心理治疗及物理治疗,必要时请精神科医师会诊或转诊;重度抑郁发作、复发性或难治性抑郁、双相情感障碍的抑郁发作、存在自杀风险、伴有精神病性症状或妊娠期、产后妇女的严重抑郁、严重躯体形式障碍患者,应请精神科医师会诊或转诊。

三、药物治疗

(一)药物种类
        1. 新型抗抑郁药(综合医院常用剂量):(1)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRIs):选择性抑制突触前5-羟色胺能神经末梢对 5-羟色胺的再摄取而获得疗效,代表药物有氟西汀(20-40mg/d)、帕罗西汀(20-40mg/d)、舍曲林(50-100mg/d)、氟伏沙明(100-200mg/d)、西酞普兰(20-40mg/d)、艾司西酞普兰(10-20mg/d);(2)选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRIs):具有5-羟色胺和NE双重再摄取抑制作用,代表药物有文拉法辛(75-225mg/d) 和度洛西汀(60-120mg/d);(3)NE及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂(NaSSA):通过增强NE、5-羟色胺能的传递及特异阻滞5-羟色胺   2、5-羟色胺3受体,拮抗中枢 NE能神经元突触前膜α2自身受体及异质受体发挥作用,代表药物为米氮平(15-45mg/d);(4)5-羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs):通过拮抗 5-羟色胺2受体,兴奋其他受体特别是5-羟色胺1A受体而发挥作用,主要代表药物为曲唑酮(50-100mg/d);(5)NE和多巴胺再摄取抑制剂(NDRIs):抑制神经元对5-羟色胺、NE和多巴胺的再摄取,代表药物为安非他酮(150-300mg/d);(6)褪黑素受体激动剂和5-羟色胺2C受体拮抗剂:代表药物为阿戈美拉汀(25mg/d);(7) 选择性NE再摄取抑制剂(NRI):抑制NE再摄取,对 5-羟色胺、多巴胺的再摄取没有作用,主要在SSRIs、三环类抗抑郁剂(TCAs)疗效不佳时使用,代表药物为瑞波西汀。

       2. 经典抗抑郁药:TCAs:抑制5-羟色胺和NE的再摄取,也有M1、α1和H1受体阻断作用。以阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪为代表药物,疗效与SSRIs 相当,但其不良反应影响了在综合医院的临床应用。

      3. 抗焦虑药:(1)苯二氮卓类(BZD):能增强抑制性神经递质GABA系统的作用,减少中枢神经系统内神经信息的传递。代表药物为阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮等。(2)选择性 5-羟色胺1A受体激动剂:通过激活突触前5-羟色胺1A受体,抑制神经元放电,减少5-羟色胺的合成与释放发挥抗焦虑作用。主要代表药物有丁螺环酮和坦度螺酮。(3)β肾上腺素能受体阻滞剂:能阻断周围交感神经的β肾上腺素能受体,对躯体性焦虑尤其是焦虑症的心血管症状,或有药物滥用倾向者较为适宜,代表药物为普萘洛尔;部分抗抑郁药兼具抗焦虑作用,临床也作为抗焦虑药物使用。

      4. 其他:(1)配方/合剂药物:代表药物为氟哌噻吨美利曲辛。氟哌噻吨是一种抑制突触后D1、D2受体的抗精神病药,美利曲辛是一种抑制 5-羟色胺和NE再吸收的抗抑郁剂,对轻中度焦虑抑郁有一定疗效。(2)中药制剂:有一定镇静安神、抗焦虑和抗抑郁作用,安全性好,可用于轻中度焦虑、抑郁患者,重度患者应联合抗抑郁药使用。代表药物如乌灵胶囊。

(二)药物治疗的一般推荐建议

       1. 焦虑药物治疗的一般推荐建议:综合医院轻中度焦虑常见,大多并未达焦虑障碍严重程度,但焦虑形式不同临床处理有所不同,治疗药物可参照精神科焦虑障碍临床药物推荐,在剂量和疗程上根据焦虑程度及与躯体疾病的关系会有所区别。

       广泛性焦虑:推荐帕罗西汀、文拉法辛、艾司西酞普兰、度洛西汀、舍曲林、阿戈美拉汀作为广泛性焦虑首选药物使用(I级证据/A级推荐);丁螺环酮、坦度螺酮、阿普唑仑、溴西泮、地西泮、劳拉西泮、丙咪嗪等也可选用,但要注意药物的不良反应( I级证据/A级推荐);西酞普兰、曲唑酮、氟西汀、米氮平、阿米替林、多塞平等可用,但证据级别不高,不作为首选药物推荐。不推荐单独使用β受体阻滞剂。

       惊恐障碍:帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明、艾司西酞普兰、米氮平等(I级证据/A级推荐)可作为惊恐障碍首选药物使用;氯米帕明、阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、丙咪嗪、劳拉西泮、瑞波西汀等( I级证据/A级推荐) 也可选用,但要注意药物的不良反应;度洛西汀可用,但证据级别不高,不作为首选药物推荐。

      恐怖性焦虑障碍:推荐艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀为治疗首选药物(I级证据/A级推荐)。

     配方/合剂药物氟哌噻吨美利曲辛因同时具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋特性,适用于轻、中度的焦虑及伴发抑郁患者。中药制剂也可用于焦虑伴轻中度抑郁或睡眠障碍的辅助治疗。

     推荐意见:急性、严重焦虑症状或伴明显睡眠障碍时建议BZD药物和抗焦虑、抑郁药物联合使用(II级证据/B级推荐),一旦焦虑症状缓解,为防止药物依赖应在4周内逐步停用BZD药物,以抗焦虑、抑郁药物维持治疗。躯体疾病患者应尽量选择推荐首选药物,避免使用抗精神病药物。

      2. 抑郁药物治疗的一般推荐建议:推荐艾司西酞普兰、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、阿戈美拉汀、安非他酮作为综合医院抑郁患者首选药物(I级证据/A级推荐)。严重抑郁可选用 TCAs中的阿米替林、氯米帕明等治疗 (I级证据/A级推荐),但要密切注意不良反应。其他TCAs与MAOIs不推荐有躯体疾病的抑郁患者使用,MAOIs应避免与其他抗抑郁药物合用。

      推荐意见:轻中度抑郁可采用推荐的首选药物治疗,重度抑郁也可考虑TCAs治疗,具自杀观念及行为者转精神科治疗,难治性抑郁需加用增效剂或联合用药,建议精神科医生参与治疗方案的制定或转精神专科治疗。严重躯体疾病或老年患者伴抑郁障碍,因为安全性与耐受性建议使用首选药物治疗。

       3. 躯体化药物治疗的一般推荐建议:SNRIs、NaSSA、SSRIs被证实对情感症状和躯体症状均有显著疗效。针对躯体合并症多的患者,应优先考虑艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平等(I级证据/A级推荐)。

      推荐意见:对躯体化症状尽量避免使用抗精神病药,确实难以治疗的病例或有明显的精神症状可以使用小剂量非典型抗精神病药物如维思通、奥氮平、喹硫平等。氟哌噻吨美利曲辛同时含抗精神病和抗焦虑、抑郁成分,也可用于治疗躯体化症状。

(三)药物治疗的具体推荐

       1. 疗程:焦虑、抑郁达障碍程度者药物治疗要足量足疗程。急性期争取在6-12周完全缓解;巩固治疗期需持续4-6个月;维持治疗期首次发作6-12个月,第2次发作3-5年,3次以上发作应长期维持。未达障碍严重程度或与躯体疾病共病者,疗程可视躯体疾病状况及症状与躯体疾病的关系而定。躯体化达障碍程度原则上也应长程治疗。

      2. 药物调整:药物治疗起效时间有一定差异,一般1-2周开始起效,治疗6-8周后仍然应答不良,可换用另一类抗抑郁药或联合用药。一般不推荐2种以上抗抑郁药联用,伴有严重失眠的焦虑、抑郁、躯体化患者治疗初期,或足量、足疗程、单一抗抑郁药治疗疗效不佳时可考虑联用不同机制的药物或增效剂,SSRIs、SNRIs常与NaSSA 类药物(如米氮平)、5-羟色胺1A受体激动剂(如丁螺环酮或坦度螺酮)、非典型抗精神病药物(如维思通、奥氮平、喹硫平等)、情感稳定剂(如碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平等)联用。

      3. 疗效:证据显示,新型抗抑郁药中米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛及舍曲林的抗抑郁疗效较优;艾司西酞普兰、帕罗西汀、文拉法辛抗焦虑疗效较优;度洛西汀治疗疼痛与躯体不适感等躯体化症状疗效较优(I级证据/A级推荐)。

      4. 耐受性:艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮、西酞普兰是耐受性累积排序靠前的药物。

      5. 特殊人群:氟西汀、舍曲林和氟伏沙明对于儿童青少年相对安全,需注意监测可能增加的自杀风险及生长发育情况。对于怀孕和哺乳期妇女,在评估受益大于风险时应谨慎使用。老年患者首先推荐抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微的SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs等,剂量应个体化,初始剂量为最小推荐初始剂量的1/2-1/4,缓慢增量。

      6. 肝肾功能不全:慎用抗焦虑、抑郁药物,在治疗起始及加量过程中须规律监测肝肾功能。须特别注意阿戈美拉汀的肝功能损害风险(III级证据/C级推荐)。

     7. 体重影响:米氮平、帕罗西汀、阿米替林对体重影响较大(I级证据/A级推荐)。

     8. 性功能障碍:TCAs、SSRIs及文拉法辛出现性功能障碍的风险高于米氮平、安非他酮、度洛西汀、阿戈美拉汀等(I级证据/A级推荐)。

     9. 镇静作用:新型抗抑郁药中米氮平镇静作用较为明显(III级证据/C级推荐)。

     10. 其他不良反应:米氮平胃肠道反应的发生频率较SSRIs低。SSRIs有抗血小板活性作用,在与抗凝或抑制血小板聚集药物联用和已知有出血倾向的患者使用时,建议监测出血的临床征象及相关指标。SSRIs过量服用的毒性显著低于文拉法辛、米氮平和TCAs。对青光眼和前列腺肥大患者建议使用SSRIs和SNRIs等抗胆碱能作用轻微药物。

       推荐意见:必须综合考虑治疗药物的疗效、患者的耐受性、年龄、躯体疾病的性质、严重程度、症状特点、药物相互作用等因人而异个体化合理用药。SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs、选择性5-羟色胺1A受体激动剂等新型抗抑郁抗焦虑药物具有疗效确切、不良反应少、耐受性好、服用方便等特点,应优先选择。

(四)各系统躯体疾病的治疗推荐

        1. 神经系统疾病:药物的抗胆碱能作用影响记忆力和注意力等认知功能,痴呆患者应选择抗胆碱能作用小的安非他酮、氟西汀、舍曲林、曲唑酮等。西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰等SSRIs类及TCAs中的阿米替林等药物对卒中后抑郁有效(I级证据/A级推荐)。卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪等同时具有治疗癫痫和稳定情绪的作用,而巴比妥类药物可能增加抑郁的风险。乌灵胶囊可有效改善癫痫患者的抑郁且不增加癫痫发作频率和严重程度(I级证据/A级推荐)。安非他酮、TCAs等应避免用于不稳定的癫痫发作患者,SSRIs和SNRIs诱发癫痫发作的风险较小。帕罗西汀及文拉法辛缓释胶囊可明显改善帕金森病抑郁症状,且不加重帕金森病的运动症状(I级证据/A级推荐)。TCAs和SNRIs能有效预防偏头痛和紧张性头痛(I级证据/A级推荐)。

       2. 心血管疾病:有心血管疾病的患者使用SSRIs、SNRIs、安非他酮等相对安全,但需注意高剂量的此类药物与QT间期延长相关(如西酞普兰)。SSRIs的使用可降低心肌梗死后抑郁患者心血管病再发率和病死率。使用SNRIs类药物需注意监测血压。TCAs和曲唑酮可使降压药的α受体阻滞作用得到增强,需注意防止体位性低血压。安非他酮很少发生心血管不良反应,因而较适合老年患者长期服用(I级证据/A级推荐)。

      3. 消化系统疾病:TCAs或SSRIs中氟西汀、舍曲林和西酞普兰等对于难治性的饱胀、食欲不振、嗳气、便秘等胃肠生理功能减弱症状有一定疗效;帕罗西汀和氟伏沙明以及抗焦虑药物对于反酸、烧灼感、腹痛、腹胀、腹鸣、腹泻等胃肠功能亢进但不协调症状有效。肠易激综合征患者使用TCAs、SSRIs、SNRIs能有效缓解全身症状,减轻腹痛以及焦虑、抑郁症状。

     4. 内分泌系统疾病:SSRIs能减少对胰岛素的抵抗性,有利于血糖控制(III级证据/C级推荐)。库欣综合征患者用类固醇抑制剂治疗抑郁症状有效,伴严重抑郁者可同时使用抗抑郁药物(I级证据/A级推荐)。

      5. 其他:SSRIs和SNRIs对伴有抑郁的癌症患者疗效肯定(I级证据/A级推荐);米氮平在镇静和刺激食欲方面有一定效果,可以作为疼痛患者辅助的镇痛剂和止呕药(III级证据/C级推荐);伴有躯体疼痛症状的焦虑、抑郁、躯体化应优先选择对疼痛疗效好且不良反应小的SNRIs(I级证据/A级推荐)。

四、心理及物理治疗

(一)心理治疗
        认知行为疗法(CBT)、支持性心理治疗、放松训练对轻中度焦虑有很好的效果。 对那些不宜药物治疗的患者,如儿童、妊娠或计划怀孕、哺乳妇女,心理治疗应属首选。对恐怖性焦虑障碍,心理治疗应作为一线治疗选择。对中重度焦虑患者推荐药物联用心理治疗(I级证据/A级推荐)。

       CBT、行为治疗与人际心理治疗(IPT)等对抑郁有效。针对中重度抑郁、对抗抑郁药部分应答或存在用药依从性问题的患者,推荐抗抑郁药联合心理治疗(I级证据/A级推荐)。

       CBT、简短的心理动力治疗和集体心理行为治疗等对躯体化患者症状的减轻和就医次数的减少都有很好的效果,动机访谈和建立良好的医患关系是躯体化心理治疗的关键。

(二)物理治疗

       重复经颅磁刺激(rTMS)单独治疗或与SSRIs联合可有效治疗抑郁障碍(I级证据/A级推荐)和广泛性焦虑症(III级证据/C级推荐)。无抽搐电休克(MECT)治疗重性抑郁障碍的疗效已得到充分验证(I级证据/A级推荐),MECT仅应由专业的精神科医师和麻醉科医师操作。锻炼疗法可与药物联合治疗轻到中度抑郁(I级证据/A级推荐)。迷走神经刺激对药物治疗应答不良的广泛性焦虑症患者可能有效(III级证据/C级推荐)。音乐疗法、冥想疗法、瑜伽和放松疗法对改善躯体疾病患者的抑郁情绪有积极作用。

     推荐意见:推荐 CBT 或 CBT 联合药物治疗用于各种类型焦虑、抑郁、躯体化治疗。rTMS、锻炼、音乐、放松疗法等也可辅助治

 

 

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